心房颤动急性发作的处理



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刘红彬1，王晓燕1，张志刚2，籍振国1

(1.河北医科大学附属石家庄市第三医院 心内科， 河北 石家庄 050011; 2. 石家庄市建北社区卫生服务中心， 河北 石家庄 050011)

摘　要： 心房颤动(房颤)的急性发作是指房颤发作时间≤48小时、患者症状明显或血流动力学不稳定，以快速的心室率为特点，易导致心力衰竭、卒中、猝死等危险，因此需要紧急处理。房颤急性期的处理要根据伴随的原发疾病及诱因、血流动力学是否稳定以及房颤的持续时间制定个体化的治疗方案。

关键词: 心房颤动;血流动力学;治疗方案

刘红彬，主任医师，医学硕士，河北省医学会起搏及电生理分会委员。长期从事临床心律失常的诊治，擅长射频消融治疗快速型心律失常，起搏器治疗缓慢型心律失常等心律失常介入治疗。

心房颤动(房颤)是急诊最常处理的心律失常，约占急诊就诊患者的3.3%～10%。急性房颤是指发作时间≤48小时、患者症状明显或血流动力学不稳定的房颤。包括初发房颤和阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加重期两种情况。房颤的急性发作期因其快速心室率，不仅可以导致患者明显心悸不适症状，还可引起心力衰竭、卒中，甚至猝死，因此，应重视房颤急性期的处理。

1.1　针对病因　分析病因或诱因，治疗房颤双管齐下。急性房颤可以是器质性心脏病所引起，常见的如急性心肌梗死、肥厚型心肌病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、心力衰竭及各种心脏病的终末期等。急性房颤还也可见于非心脏性病因，如肺炎、败血症、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期、电解质紊乱、甲状腺功能亢进症等急症。

急性房颤与上述疾病的加重可以互为因果，所以除治疗急性房颤本身外，还要注意治疗原发疾病和纠正房颤的诱因。如急性左心衰竭时，快速的心室率加重心力衰竭，而心力衰竭又导致心室率的进一步的加速。所以，需抗心力衰竭及降低房颤心室率同步治疗，方能有效控制病情发展。再比如，缺氧时会引起房颤心室率的加速，应积极纠正缺氧，方能有效减慢心室率。对合并其他器质性心脏病(如高血压、心脏瓣膜病)的房颤患者因心室率过快而出现左心功能障碍，控制心室率的治疗并不能改善患者的临床症状，对于这类患者更应强调对房颤复律的治疗。

1.2　血流动力学分析　观察血流动力学是否稳定，必要时紧急复律。房颤时心房收缩功能丧失，而快的心室率可以进一步减少左心室的充盈，导致血压下降，此时首先考虑电复律；如果血流动力学稳定，可以选择药物复律或减慢心室率治疗。

1.3　房颤时间　根据房颤持续时间，选择合理抗凝策略。众所周知，房颤(无论阵发性还是持续性)最严重的危害是血栓栓塞，尤其是卒中的发生，有很高的致死及致残率。霍本良等[1]对58例非瓣膜病房颤致脑梗死患者进行了临床及CT/MRI分析，结果表明非瓣膜病心房颤动致脑梗死多在活动状态起病，多为大面积脑梗死，易出现出血转化。当房颤持续时间超过48小时，则有可能形成心腔内血栓。研究表明98%的血栓栓塞发生在房颤转律后的10天[2]，复律前经抗凝治疗可明显降低栓塞发生率，故应当高度重视急性房颤转复时血栓栓塞的风险，并给予必要的抗凝治疗。

综上，急性房颤的处理应考虑到上述各因素，根据不同的病因和诱因、房颤的持续时间、血流动力学是否稳定等为患者选择合理的、个体化的治疗方案。

2014美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心律学会(AHA/ACC/HRS)房颤指南[3]推荐采用CHA2DS2-VASc评分法评估卒中风险(I类推荐，证据级别B，以下简写为IB)，指出凡是有过短暂性脑缺血发作或卒中的患者，或CHA2DS2-VASc≥2的患者，均应服用华法林(IA)或新型口服抗凝药物达比加群、利伐沙班、阿哌沙班(IB)。

房颤持续时间10min,间隔10min,再次1mg静脉注射 延长QT间期导致尖端扭转性室速(TdP),可引起心室率的减慢普罗帕酮2mg/kg静脉注射>10min或600mg顿服禁用于伴器质性心脏病的患者,有致心律失常风险决奈达隆3mg/kg静脉注射>10min,第2次2mg/kg不适用于器质性心脏病伴心力衰竭Ⅲ~Ⅳ级的患者

Ic类药物禁用于房颤合并器质性心脏病的患者[4]，房颤合并心脏收缩功能障碍时应用伊布利特增加致尖端扭转性室性期前收缩的风险[5]，指南推荐对合并心力衰竭(心衰)的房颤患者，可选择胺碘酮或决奈达隆。循证医学证实，胺碘酮可适用于冠心病伴心律失常的患者，并可明显降低心肌梗死后的病死率[6]，胺碘酮对急性房颤的复律治疗效果优于决奈达隆，但决奈达隆的不良反应相对更少[7]。由于决奈达隆增加合并心力衰竭的房颤患者的住院率[8]，欧洲心脏病组织指出决奈达隆禁用于心功能Ⅲ或Ⅵ级的心力衰竭患者。

需要说明的是静脉注射β-受体阻滞剂的转复成功率是很低的，地高辛不具有终止房颤的作用。

3.2　电复律治疗

3.2.1　电复律适应证及复律前注意事项　对于伴有血流动力学障碍的急性房颤，同步直流电复律是首选的急诊处理方法；有些阵发性房颤，虽不伴有血流动力学障碍，但同时合并相关的临床症状或心室率不能很好地控制时，也可选择同步直流电复律治疗。同样的，电复律前也要考虑必要的抗凝治疗。

3.2.2　电复律方法　电复律即刻成功率明显高于药物转复，为减轻患者痛苦，常在复律前首先给予静脉注射安定或咪哒唑仑(后者对呼吸的抑制作用较小)，待患者处于睡眠状态时再行同步直流电复律。电极板前-后位放置比前-外侧放置常常更为有效。更多的证据表明双相波复律较单相波复律更有效，所需能量也较低。一般情况下双相波复律起始能量多为100 J，如果首次电转律不成功， 可增加能量再次转律。也可以首次使用较高的能量以增加首次复律的成功率，并减少放电的次数，避免多次电复律的风险及减少患者的痛苦。单相波复律起始能量选择为200 J，其他同双相波电复律。复律前应用抗心律失常药物(如胺碘酮等)，可以增加电复律的成功率。

因为电复律可以引起起搏器的阈值升高，所以植入性起搏器或除颤器的患者需要电复律时，除颤电极板最好前后位放置，并且电极板至少与脉冲发生器之间有8 cm的距离；复律后最好对植入设备重新检测，以免发生意外。

3.2.3　电复律联合药物治疗　研究表明对急性房颤患者，24小时内使用抗心律失常药物，只有51%的患者能够复律成功，而同步直流电复律有高达93%的成功率。同步直流电复律联合抗心律失常药物如氟卡尼、伊布利特、胺碘酮、索他洛尔及普罗帕酮等治疗，不仅能提高房颤转复的成功率、减少即刻复律后的复发，还可以提高患者的预后[4，9-13]。电复律治疗前，还可选用β-受体阻滞剂、地尔硫或维拉帕米等药物控制房颤的心室率[4]。急性房颤处理流程见图1。

图1　急性房颤处理流程

3.2.4　并发症　电复律前给予镇静药物，可能出现呼吸暂停或指脉氧下降以及血二氧化碳潴留，尤其见于老年人以及有心肺功能不全的患者。电复律过程中可能出现血栓栓塞事件以及复律即刻时的心脏骤停。因耦合剂应用不足而出现皮肤灼伤也是并发症之一。高龄、窦房结功能不全、伴有器质性心脏病是出现窦性停搏的高危因素。洋地黄中毒、低血钾或未使用同步直流电复律可能导致恶性心律失常(如室性期前收缩、心室颤动)。所以，电复律前后应进行严密的氧饱和度、呼吸以及心电监测。

快速心室率易导致房颤患者出现严重的血流动力学紊乱和临床症状。冯晓云[14]分析了41例急性心肌梗死合并不同心室率房颤患者的临床资料，结论表明房颤时心室率与不良预后呈明显正相关。血流动力学稳定的急性房颤首选控制心室率治疗。持续时间大于48小时的急性房颤优先选择控制心室率治疗[15]。急性房颤发作目标心室率应控制在80~100次/min，但RACE前瞻性Ⅱ期临床试验证实相对宽松的心室率控制目标(静息心率