感染感控专家谈丨杜斌：新冠肺炎患者抗菌药物使用如何做到有的放矢？

那么，在COVID-19患者中，合并或继发细菌、真菌感染的现状到底怎样？COVID-19患者在治疗时是否有必要进行细菌、真菌感染的预防？带着这些疑问，让我们一起听一听杜斌教授的观点。

一

COVID-19合并或继发细菌、真菌感染现状

根据文献报道和临床实践，流感病毒肺炎，尤其是重症流感，易导致宿主免疫功能严重受损或失衡，合并或继发感染的风险大大增加。研究表明，流感合并或继发细菌感染的比例为2%~65%。一项对有创通气的流感患者的研究显示，入住ICU 48h后38%的患者继发细菌性肺炎。

流感合并真菌感染也不少见，回顾性研究结果提示17%的患者继发侵袭性肺曲霉病（IPA），在免疫抑制的流感患者中，IPA的发病率可高达32%。

由于合并细菌感染是流感常见且严重的并发症，早期识别感染及早期经验性治疗可明显改善流感患者预后，因此，相关指南推荐可酌情应用抗菌药物以预防或治疗感染。

COVID-19的病原体为SARS-CoV-2，与导致非典型肺炎（SARS）的病原体SARS-CoV全基因组核苷酸序列的同源性为79%。中东呼吸综合征（MERS）也是由冠状病毒导致的感染性疾病。因此，SARS、MERS的诊疗经验可为我们提供一些参考。临床实践中，SARS合并细菌和真菌感染的比例相对较低，继发感染更容易发生在病程后期且应用糖皮质激素治疗的患者。

因此，SARS诊疗方案指出，未使用糖皮质激素治疗且无合并细菌、真菌感染证据的轻症SARS患者，原则上不需要使用抗菌药物。对于重症患者特别是在大剂量激素治疗后合并感染可能性大，可适当预防性应用抗菌药物。MERS的诊疗方案中提到，尽量避免盲目或不恰当使用抗菌药物，出现继发细菌、真菌感染时应用抗菌药物。

那么，COVID-19患者合并或继发细菌、真菌感染的情况到底如何呢？

2020年5月27日，世界卫生组织发布的COVID-19住院患者合并细菌感染的比例为8%，现有研究认为多数为继发性感染。2020年3月，纽约市2家医院报道，在进行机械通气的COVID-19患者中，菌血症发生率分别占6%和12%；在第一批欧洲病例中，法国3例重症COVID-19患者中有1例诊断为继发鲍曼不动杆菌和黄曲霉菌联合感染；来自美国某医院的中重度COVID-19 呼吸衰竭患者的回顾性分析显示，HAP/ VAP的发生率为2.94%。武汉多家医院报道了5%～27%的继发感染率。不同的是，陈凡等对2020年1月24 日—2月29日武汉市第一医院收治的96例患者进行病原学检测，结果12例为肺炎支原体培养或血清IgM阳性，其他细菌病原学检测均为阴性。2020年1—2月浙江省788例住院患者和西雅图ICU 24例重症患者的研究报告未出现继发感染。

大量的报道显示： COVID-19患者合并或继发细菌、真菌感染的比例相对较低。

二

COVID-19患者救治中，抗细菌药物及抗真菌药物使用现状

目前有关COVID-19的报道中，抗菌药物的使用率从20%多到100%不等。2020年2月9日在线发表的来自全国552家医院包括1099例COVID-19患者的回顾性研究显示，静脉抗菌药物使用率为57.5%，ICU内危重患者抗细菌药物及抗真菌药物的使用率更高，分别为80%～100%和7. 5%～15%。Chen等对2020年1月1－29日武汉金银潭医院收治的99名患者进行调查发现，抗菌药物的使用率为71%。Huang等的研究中，100%的患者接受了抗菌药物治疗。张尧等对上海收治的616例患者调查表明，有26.8%患者使用抗菌药物治疗，其中重型和危重型患者抗菌药物使用率分别为73.4%和100%。Fajgenbaum等对15项关于COVID-19的研究进行系统综述，结果提示,在9152例COVID-19患者中，抗菌药物的使用率达46.6%。

现有文献表明， 在COVID-19患者的诊治过程中，有相当多的一部分患者接受了抗菌药物的治疗，相对于轻型和普通型，重型和危重型患者使用抗菌药物比例更高，这可能与重症患者合并或者继发细菌、真菌感染的比例升高有关。使用的药物主要为莫西沙星、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类、利奈唑胺、万古霉素等。

值得注意的是，通过一些报道我们发现，相对于疫情早期（2020年1-2月份）， 2020年3月份之后，抗菌药物使用率逐渐下降。杨萍等对江汉大学附属湖北省第三人民医院出院的COVID-19患者进行回顾性调查发现，1 月24日至2月19日抗菌药物使用率100%，2月20至3月8日出院的患者抗菌药物使用率降至55.6%。张尧等的报道也提到，上海2020年1-2月份收治的患者抗菌药物使用率高达47.6％，在3月份之后，抗菌药物的使用率明显下降，4月份出院的患者中抗菌药物使用率降至8.1%。这也说明，早期抗菌药物应用力度及抗菌谱范围过度，与我们对该疾病的认知有限有一定关系。

三

COVID-19诊疗中是否需要进行细菌、真菌感染的预防？

杜斌教授指出，与流感患者相比，COVID-19患者中合并或继发细菌、真菌感染比例相对较低，但是抗菌药物使用率却普遍偏高。 不合理使用抗菌药物，会增加耐药菌产生风险，也会增加肠道菌群失调和继发侵袭性真菌感染的风险。此外，不恰当的应用抗菌药物也可能是患者出现炎症风暴和脓毒性休克的原因之一，使治疗变得更加复杂。

在COVID-19 患者治疗期间，“重症患者”与“重症细菌感染患者”的概念应区别开来。尽管危重症患者是细菌、真菌感染的高危人群，但并非所有的病情变化均由细菌或真菌感染引起，也并非都为多重耐药菌，我们要结合影像学检查、实验室检查以及病原学检测等，分析患者出现的临床表现是原有SARS-CoV-2引起的炎症反应没有终止或进一步加重，还是合并了新的细菌、真菌感染。

COVID-19是病毒感染性疾病，轻型及普通型患者没有必要预防性使用抗菌药物，重型和危重症患者应结合具体情况动态评估合并感染的风险，准确把握使用抗菌药物的指征和时机。

四

COVID-19诊疗中预防性使用抗菌药物的指征及经验性治疗的注意事项

杜斌教授也提到，对于重症和危重症COVID-19患者来说，确实存在继发细菌及真菌感染的风险。一方面是由于严重的COVID-19患者存在免疫失调、细胞因子释放、免疫衰竭可能继发感染；其次，重症或危重症患者很多是高龄、合并有高血压、糖尿病以及肺部基础疾患，在治疗中存在接受机械通气、ICU停留时间较长、糖皮质激素长期应用、留置中心静脉导管、使用ECMO等继发感染的高危因素。如临床考虑继发细菌或真菌感染时，应尽快完善相关检查，包括呼吸道其它病毒检测、细菌和真菌培养等，以明确诊断和病原体。

那么，哪些患者可酌情预防性使用抗菌药物？经验性使用抗菌药物的指征和时机是什么？

目前来说，经验性使用抗菌药物治疗的时机及合理性尚缺乏足够的循证医学证据支持。来自浙江等地的经验可供参考：

1、对于病变范围广、气道分泌物多、原有慢性气道疾病伴下呼吸道病原体定植史、长期大量使用糖皮质激素患者可考虑酌情使用抗菌药物。危重型患者，尤其是接受有创机械通气的患者可考虑预防性使用抗菌药物。

2、出现下述情况可经验性使用抗菌药物: ①咳痰增多、痰液颜色变深，尤其是出现黄脓痰; ②体温升高，且不能用原发疾病加重解释; ③白细胞、中性粒细胞数显著增多; ④降钙素原≥0.5 ng /mL; ⑤病毒感染无法解释的氧合指数恶化或循环障碍及其他提示细菌、真菌感染的病情改变。

3、对于广谱抗菌药物使用7d及以上、胃肠外营养、接受有创检查或治疗、两个或以上部位来源的标本培养念珠菌阳性、G实验明显升高的患者须警惕侵袭性念珠菌病可能，可考虑给予氟康唑或棘白菌素类抗真菌治疗。对于糖皮质激素使用7d及以上、粒细胞减少或缺乏、慢性阻塞性肺病且既往气道标本培养曲霉阳性、GM试验明显升高的患者须警惕侵袭性肺曲霉病，可考虑给予伏立康唑、泊沙康唑或棘白菌素类治疗。

杜斌教授提到， 经验性治疗应参考当地HAP/VAP流行病学及细菌和真菌耐药监测数据，同时应根据微生物学检测结果和临床体征调整药物类别并进行降阶梯治疗，保证充分治疗的同时避免过度治疗。

回顾已经发表的文献，可以发现， 对于重症、危重症患者我们应重点关注VCAI、VAP等。相对于积极地应用广谱抗菌药物，包括口腔护理、气道管理、抬高床头、执行最大无菌屏障、规范中心静脉导管维护、手卫生、尽早拔管等一系列集束化措施才是预防VAP、VCAI的关键。另外，我们必须重视多重耐药菌的防控，在早期COVID-19患者诊疗过程中，多数患者使用了抗菌药物，出现了细菌、真菌耐药感染的发生，影响患者预后，这些值得我们不断反思和改进。

小结

现有的证据表明，COVID-19患者合并或继发细菌、真菌感染的比例明显低于流感人群，继发感染出现的时间多在疾病的中期以后。轻型及普通型患者没有必要预防性使用抗菌药物，重型和危重症患者应结合具体情况动态评估合并感染的风险，把握预防或经验性治疗的指征与时机，避免盲目或不恰当地使用抗菌药物。相对于应用广谱抗菌药物，我们更应该关注院内感染的防控。返回搜狐，查看更多