一张住院发票读懂医保报销：医保统筹支付、个人支付、个人自费、个人自付、个人自负都是什么？

大家好，我是鉴保司主理人墨公子。

看病就医，不论是大病小疾，门急诊或住院，最重要的一件事就是医保报销。

但是拿到医保结算发票时，很多保子多少有点懵逼。

发票上的统筹支付、个人支付、个人自付、个人自费、个人自负……

名字看着都长得差不多，到底有什么区别呢？

今天，墨公子就和大家聊聊轻松读懂医院发票和医保报销。

下面进入正文，今天的文章干货较多，建议各位保子先转发、收藏，然后再阅读。

PART 1

轻松读懂医院发票

话不多说，直接上图。

这是一张2022年上海市某医院的住院收费票据，我们可以清楚的看到发票下方列有：医保统筹基金支付、个人账户支付、个人现金支付、个人自费、个人自付、个人自负、分类自负、医保当年账户余额、医保历年账户余额等信息。

这些不同的名词，分别代表什么意思呢？

别急，下面墨公子和大家一一详解。

1、医保统筹基金支付

是指医保结算时，由医保基金报销的医疗费用。

这部分费用属于医保三大目录内的相关费用，按照医保规定的报销标准计算后，直接由医保基金支付，完全不需要个人花钱。

医保统筹基金支付的范围包括：医保药品目录、医疗服务项目目录、医用耗材目录，也就是我们常说的医保三大目录。

同时，医保统筹基金在报销时，会设有起付标准、支付比例、最高支付限额。

具体标准，根据参保类型（职工医保、城乡居民医保）、以及医院等级的不同，所对应的标准均有所不同。

总的说来：

（1）医保类型：职工医保报销比例>城乡居民医保保报销比例。

（2）医院等级：一级医院报销比例>二级医院报销比例>三级医院报销比例。

2、个人账户支付

个人账户支付，是指用职工医保个人账户中的钱支付的医疗费用。

职工医保有两个账户：统筹账户+个人账户，城乡居民医保没有个人账户。

2021年职工医保账户改革后，职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费，全部计入统筹基金。

墨公子此前写过职工医保个人账户的专题文章，传送门：

《一文读懂「职工医保个人账户」，职工医保门诊共济改革有哪些影响？》

职工医保个人账户里的钱，主要用于支付政策范围内的自付费用，包括：

（1）在定点医疗机构门（急）诊的医疗费用；

（2）在定点零售药店购药的费用；

（3）起付线标准以下的医疗费用；

（4）起付线标准以上、最高支付限额以下，应当由个人负担的医疗费用；

（5）最高自付限额以上，应当由个人负担的医疗费用。

此外，职工医保个人账户还可以开通「医保家庭共济」，和配偶、父母、子女等家庭成员共济使用个人账户中的历年结余资金。

如果不清楚职工医保个人账户家庭共济的功能、规则，请移步：

《一文读懂「医保家庭共济」，医保卡里的钱如何给家人用？》

3、医保当年账户余额

职工医保参保人员的个人账户，由当年资金和历年资金组成。

以上海市职工医保为例，每年7月1日一个医保年度起始时，计入医保个人账户的资金，即为当年账户资金。

4、医保历年账户余额

在次年6月30日年度末清算后，按规定结转至医保个人账户的资金，即为历年结余资金。

一个冷知识，职工医保个人账户中的余额，还有利息收入。

如果想要查询自己的医保账户资金和使用情况，怎么办？

方法很简单，申领、激活个人医保电子凭证（医保码），就可以在手机上方便快捷的查询个人医保信息，包括参保信息、医保账户信息、医保缴费记录、消费明细记录等。

如果还不知道医保电子凭证（医保码）的功能、申领和激活方法，请移步：

《一文读懂医保电子凭证（医保码），内附医保码申领、激活、使用等干货教程！》

5、个人自付

个人自付，是指由个人负担的属于医保三大目录范围内、但按政策规定需由个人自付部分的费用。

个人自付费用包括：起付线以下、乙类先行自付、按比例自付、封顶线以上、医保三大目录范围内超限价部分、待遇过渡期内二次报销统筹基金补偿部分；以及开展按病种、病组、床日等打包付费方式且由患者定额付费的费用。

这部分费用，可以先用医保卡个人账户里的钱进行支付，不够的话再用现金（微信/支付宝/银行卡）支付。

6、个人自负

通常指自负段的概念，是指当年医保个人账户用完后，需要以现金方式支付的个人自付费用。

目前门诊医疗费用的自付部分通常分为三段：个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。

对于自付的费用，参保人员优先使用当年账户；当年账户用完后进入自负段，这一段医疗费完全由个人自负；年度内自负累计超过规定额度后，进入统筹基金与个人共负段，医疗费用根据医院等级，由医保统筹基金与个人按不同比例分担。

7、个人自费

医保统筹支付和自付支付，对象都是医保范围内的项目。

而个人自费，指的是医保三大目录范围外的自费药品、自费医疗服务项目、自费医用耗材，这些医保都不给报销，需要我们全额自费承担。

比如医保不能报销的靶向药、进口药、特效药等，以及虽然在医保目录内、但在医院买不到的外购药，这些费用都是完全自费的。

这部分费用，不能用医保个人账户里的钱支付，只能用现金（支付宝/微信/银行卡）支付。

一句话干货总结：除了医保统筹基金支付和附加基金支付，发票上其他的所有费用，花的都是自己的钱。

PART 2

两个定点和三大目录

对我们来说，医保的核心作用就是报销医疗费用。

在医保报销时，有两个非常关键的名词：两个定点、三大目录。

1、两个定点

两个定点，是指定点医疗机构和定点零售药店，通称定点医药机构。

只有与医保部门签订了服务协议的医疗机构和零售药店，给参保人员提供的医药服务，才能纳入医保结算范围。

在非定点医药机构看病、买药的费用，医保不予报销。

如果还不知道怎么查询定点医疗机构和定点零售药店，可以参考以下几种方式查询：

（1）国家医保服务平台APP

（2）支付宝，激活医保电子凭证（医保码）即可查询

教程传送门：

《一文读懂医保电子凭证（医保码），内附医保码申领、激活、使用等干货教程！》

（3）手机微信小程序

微信搜索「全国医保定点医疗机构查询服务」、「全国医保定点零售药店查询服务」。

（4）电话咨询参保地医疗保障局

医保咨询服务热线：参保地区号+12393。

2、三大目录

很多保子在医保报销时，脑子里都有很多问号。

医保能不能报销？能报销多少？主要看医保三大目录。

墨公子此前写过医保三大目录的专题文章，传送门：

《医保都能报销啥？一文读懂什么是医保三大目录？》

医保目录有三种，分别是：医保药品目录、医疗服务项目目录、医用耗材目录。

（1）医保药品目录

墨公子此前写过医保药品目录的专题文章，传送门：

《什么是医保药品目录？哪些药品医保可以报销？最全的查询方法都在这里了！》

国家医保药品目录，原则上每年都会进行一次调整。

下面这张图，是我们今年正在使用的2022版国家医保药品目录的药品数量。

医保药品目录，分为「甲类药品」和「乙类药品」。

「甲类药品」是指临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品。

甲类药品报销金额=药价 × 报销比例。

「乙类药品」是指可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比「甲类药品」价格或治疗费用略高的药品，包括协议期内谈判药品。

乙类药品报销金额=（药价 － 药价 × 个人先行自付比例） × 报销比例。

医保目录外药品，俗称「丙类药品」，医保不予报销，需要自己全额自费购买。

截至2022年底，国产药品批准文号共有15.37万个，进口药品注册证号共有2998个。

而2022版医保药品目录中的药品仅有3859种，占比仅有微不足道的2.43%。

像靶向药、进口药、特效药等，这些基本都不在医保药品目录内，需要自费。

虽然国家医保局每年在药品谈判时的灵魂砍价让我们无比动容，但是面对人民的药品需求依然任重道远呐！

（2）医疗服务项目目录

和药品目录一样，医疗服务项目同样分为「甲类」和「乙类」。

「乙类」项目同样需要由参保人先自付一定比例的费用，然后由医保按规定比例报销。

以广东省为例，医疗服务项目目录包括：

综合医疗服务类：诊查费、护理费、注射、换药、清创缝合等。

医技诊疗类：X线检查、磁共振扫描、超声检查、临床化学检查等。

临床诊疗类：临床各系统诊疗、经血管介入诊疗、手术治疗、物理治疗与康复等。

中医及民族医诊疗类：中医骨伤、针刺、灸法、推拿疗法等。

（3）医用耗材目录

国家医保局正逐步制定全国统一的医用耗材医保目录。

根据学科、用途、部位、功能，医用耗材共有17个一级分类：

非血管介入治疗类材料，血管介入治疗类材料，骨科材料，神经外科材料，心脏外科类材料，人工器官、组织及配套材料，口腔材料，眼科材料，体外循环材料，血液净化材料，吻合器及附件，修补材料，中医类材料，基础卫生材料，止血防粘连材料，注射穿刺类材料，功能性敷料。

比如大家耳熟能详的冠脉支架、人工关节、骨科脊柱类耗材等高值医用耗材，已经进入医保目录。

而义齿、义眼、义肢、助听器等非治疗性的康复性器具，并没有纳入医用耗材目录。

PART 3

医保能报销多少？

医保报销，用一句话形容就是：高不报、低不报，中间部分报。

墨公子做了一张医保报销示意图：

医保报销被人们戏称是：“医保报销砍四刀，砍完四刀再报销”。

1、第一刀：起付线

起付线是医保基金的起付标准，起付线以下的费用医保不予报销，由我们自己掏钱，好一点的是可以用医保个人账户中的钱支付。

城市不同、医院等级不同、参保类型不同（职工医保/城乡居民医保），起付线的标准也不一样。

2、第二刀：封顶线

封顶线是医保基金的最高支付限额，即参保人员在一个年度内可以累计获得医保报销的最高上限。

一旦超过这个额度，医保就不给报销了，超出部分的费用只能由我们自己掏钱。

以上海为例，2023年职工医保统筹支付的封顶线是61万。

各地的医保封顶线不同，具体以参保地为准。

3、第三刀：自费部分

医保可以报销的，都是医保三大目录范围内的医疗费用。

而医保三大目录范围外的自费药品、自费医疗服务项目、自费医用耗材，这些医保都不给报销，需要我们全额自费承担。

比如价格昂贵的靶向药、进口药、特效药，基本都属于丙类（也就是自费）；以及虽然在医保目录内、但在医院买不到的外购药（也要自费）等。

这部分费用，还不能用医保个人账户里的钱支付，只能用现金（支付宝/微信/银行卡）支付。

4、第四刀：自付部分

个人自付费用包括：起付线以下、乙类先行自付、按比例自付、封顶线以上、医保三大目录范围内超限价部分、待遇过渡期内二次报销统筹基金补偿部分；以及开展按病种、病组、床日等打包付费方式且由患者定额付费的费用。

影响自付部分费用多少的关键因素，是医院等级和医保报销比例。

一般医院等级越高，需要承担的自付比例也就越高；反之，亦然。

砍完四刀之后，中间部分才是医保最终可以报销的费用。

那么，医保最终能报销多少呢？

根据国家医疗保障局最新公开数据，目前职工医保住院费用报销比例在80%左右，城乡居民医保住院费用报销比例在70%左右。

5、这些情况医保不予报销

《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》明确列出基本医疗保险基金不予支付范围：

（1）应当从工伤保险基金中支付的。

（2）应当由第三人负担的。

（3）应当由公共卫生负担的。

（4）在境外就医的。

（5）体育健身、养生保健消费、健康体检。

（6）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

医保不是万能的，没有医保是万万不能的。

医保犹如内裤，是我们医疗保障的第一道防线。

如果有条件，就买职工医保。

如果没条件，就买一份城乡居民医保。

无论什么时候、什么情况，都不要让自己裸奔。

各位保子，看完之后是不是觉得又涨姿势了？

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