前降支开口病变的介入治疗策略选择

作者：高立建 陈纪林 阜外心血管病医院

    前降支开口病变定义为病变的近端距LAD 起始部3mm 之内的病变。其分型包括：① LAD 起始部严重狭窄，其斑块累及左主干末端；② LAD 起始部严重狭窄，但斑块不累及LM；③“桥墩型”（即前降支开口部有正常血管段），由于口部病变有较多的弹力纤维，扩张后发生弹性回缩明显，较其他非口部病变的再狭窄率高。因此在治疗策略的选择上尤为重要。

    陈纪林教授自2000 年开始一直在探索对前降支口部病变的治疗方法及对长期效果的观察，总结出前降支口部病变介入治疗的策略包括：①精确定位的方法；②“Crossover”支架置入方法；③ SKB（stent kissing balloon）支架置入方法。CIT2011 上，他对这几种治疗策略给予详尽的解释并附上精彩的病例进行讲解。

    1. 精确定位的前提条件：① LAD 起始部斑块不累及LM ；② LAD 与LCX 夹角≥ 60°的情况下应用。但如果遇到支架随心跳而移动时，推荐下面一种简单有效的抑制支架移动的方法：①先送一根导引钢丝于LCX 远端；②随后送入2.5mm 球囊于LCX，其球囊的前端进入左主干2mm 左右；③将球囊充盈至4 ～ 5atm，此时可以完全抑制支架的移动，同样，回旋支开口部的病变如果支架随着心跳移动时，可采用同样的方法进行处理。此外应用切割球囊+ 金属裸支架治疗前降支开口病变也是一种很好的治疗前降支开口部病变的选择，依切割球囊与血管口径1:1 的比例选择切割球囊的大小进行预扩张（8 ～ 10atm），自2000 年5 月至2003 年11 月，我们采用切割球囊预扩张后置入BMS（CAB+BMS）的方法治疗50 例LAD 开口病变已完成4 年随访，自2003 年11 月至2005 年5 月采用DES 治疗LAD 开口病变51 例，均已完成2 年临床随访。造影随访二者TLR 分别为7.84% 和10%，无统计学差别。出血并发症切割球囊组明显少于DES 组，可能和使用双联抗血小板时间较短有关。而2 年临床随访死亡、心肌梗死和MACE 均无差别，到4 年临床随访切割球囊组仍保持着较好的疗效。以上研究结果提示应用DES 或应用CBA+BMS 方法治疗LAD 开口病变均有良好的临床远期疗效。因此对于不能耐受2 种抗血小板药物联合治疗的冠心病患者或年龄大于75 岁，长期服用两种抗血小板药物有出血风险增加的患者，应用CBA+BMS 方法治疗开口病变仍不失为较好的治疗方法。

    2. Crossover 支架置入方法：适用于如下情况：① LAD 起始部斑块累及LM 末端；② LAD 与LCX 之间夹角小（＜ 60°）；③ LCX 起始部无明显狭窄病变（狭窄＜ 50%）；④ LAD 开口口径与LM 末端口径之差＜ 1mm。如果LAD 与LM 末端口径之差＞ 1mm，可采用“接力”式支架置入方法。如果LAD 起始部口径为3.0mm，LM 末端口径在4.0 ～ 4.5mm 之间：1）先于LAD 近中段置入3.0mm 支架，然后于LAD 近端置入3.5mm 支架(8 ～ 10atm)，其支架远端与上一枚支架重叠，近端距LAD 开口留出2 ～ 3mm，最后应用4.0mm 支架crossover，必要时还可以选择4.5mm 高压球囊后扩张左主干内的支架；2）先于LAD 近端置入3.0mm 支架，其支架近端距开口留出3 ～ 5mm，然后使用4.0mm 支架完成crossover。

    3. SKB 支架置入方法：当前降支开口病变的解剖特点不能满足于常规开口病变的介入治疗时，如符合以下情况则推荐一种新的支架与球囊对吻的支架置入方法（SKB 技术），同时具备以下3 个条件即可选择此种支架置入方法：① LM 口径显著大于LAD 口径（1mm）；② LAD 与LCX 夹角小；③ LCX 口部无明显狭窄病变。SKB 方法的操作步骤：1）放置导引钢丝于LAD 和LCX ；2）LAD 支架进入左主干1 ～ 2mm ；3）LCX 放置一个球囊（2.5mm），该球囊近端标记略前于支架近端标记1 ～ 2mm ；4）先释放LAD 支架（高压力12 ～ 16atm）；5）然后行支架球囊与球囊的对吻扩张（中等压力8 ～ 10atm）。目前我们已经完成了13 例患者的临床随访，男性10 例，女性3 例，其中4 位患者完成了造影随访，平均年龄（59±3.0）岁，平均随访时间为642±288 天（最短318 天，最长1176 天），没有MACE 和支架内再狭窄发生。

    附病例说明SKB 操作过程：

    病例：患者，男，48 岁，不稳定型心绞痛，有吸烟史     介入治疗器械及过程：     指引导管：7F launcher EBU3.5     导引钢丝：BMW Universal 2 根     预扩张球囊： Safecut 2.5/20mm     Firestar 2.0/15mm     支架：Cypher Select+ 3.0/28mm

        图1 左前斜头位显示LAD近端病变                                    图2 蜘蛛位显示LAD起始部严重狭窄

        图3 使用2.5/20mm双导丝球囊预扩张                           图4 SKB治疗过程

    LAD 近端和起始部

         图5 蜘蛛位术前与术后对照                                         图6 左前斜头位术前与术后对照

    1 年后复查造影结果

        图7 左前斜头位显示LAD支架内无再狭窄                      图8 蜘蛛位显示LAD起始部支架非常完美，中间动脉开口狭窄较术后即刻造影时的狭窄程度明显减轻

    文章来源：《医心评论》