第五章 心肌梗死的心电图诊断

图5-2-1　心肌梗死的心电图演变过程示意图

三、侧壁心肌梗死(lateral myocardial infarction)　

系指左心室侧壁发生梗死，其解剖方位位于左侧。若为高侧壁心肌梗死系指局限于左室侧壁邻近基底部处的梗死，其解剖方位位于左上方。侧壁和高侧壁心肌梗死均较少单独出现。心电图表现（图5-3-3）为：正极在左侧方位的Ⅰ和V5～V6出现异常Q波或QS波。若梗死范围较大，不仅波及上述所有正极在左侧方位的导联，还可波及aVL；梗死范围较小时，仅波及上述部分导联。若梗死范围仅局限于高侧壁，可仅在aVL和Ⅰ出现异常Q波。为了检测侧壁心肌梗死范围的大小，可作V5～V7上或下一个和下两个肋间心电图。

图5-3-3　侧壁心肌梗死急性期（上行）和亚急性期（下行）心电图

四、广泛前壁心肌梗死（extensive anterior myocardial infarction）

系指室间隔的前半部、左心室的前壁和侧壁均发生了心肌梗死。由于梗死范围广泛，易伴有心室内传导阻滞。心电图表现（图5-3-4）为：同时显示前间壁、前壁和侧壁心肌梗死的心电图表现，在V1～V6和Ⅰ、aVL出现异常Q波或QS波。

图5-3-4　急性广泛前壁心肌梗死心电图

五、下壁心肌梗死（inferior myocardial infarction）

系指左心室下壁发生了心肌梗死，常累及室间隔后半部心肌。心电图表现（图5-3-5）为：正极在下方的导联Ⅱ、Ⅲ和aVF中至少2个导联出现异常Q波或QS波，其中Ⅲ最易波及（梗死范围小时即可产生异常Q波），而Ⅱ较少波及（梗死范围大时始出现异常Q波）。

图5-3-5　急性下壁心肌梗死心电图

六、正后壁心肌梗死（true posterior myocardial infarction）

系指左心室后壁或背面的心肌发生梗死，单独发生者临床上较为少见，常同时伴有下壁或侧壁心肌梗死。心电图表现（图5-3-6）为：正极在后方的导联V7～V9出现异常Q波或QS波；正极在前方的导联V1~V3出现高而宽的R波，R波时间≥0.04ｓ，可有切迹或粗钝，S波变浅或消失，R / S≥1.0。

图5-3-6　正后壁心肌梗死的心电图（左侧V7、V8、V9为急性期，右侧V7、V8、V9为亚急性期）七、心内膜下心肌梗死（subendocardial myocardial infarction）　

系指心内膜下一部分心肌发生梗死，坏死区不超过心室壁厚度的内1 / 3或1 / 2，为非穿透性心肌梗死，故在心电图未能显示心肌坏死型改变。而临床表现和血心肌酶谱检查均符合心肌梗死演变规律。

心电图表现（图5-3-7）为：

①除aVR和V1外，多数常规导联或胸导联ST段呈缺血型降低≥0.1mV, T波对称性深倒置≥0.30～0.50mV，症状发作后持续1周以上；

②无病理性Q波或QS波出现，但相应导联R波电压明显降低；

③缺血性ST-T波段改变逐渐恢复正常，符合心肌梗死演变规律；

④必须排除引起T波深倒置的其他疾患, 如肥厚型心肌病、急性脑血管意外等。

图5-3-7 急性心内膜下心肌梗死心电图

八、 复合性心肌梗死（multipe myocardial infarction）

系指左心室多部位发生心肌梗死，其心电图表现可同时兼有不同部位心肌梗死的表现。如前侧壁心肌梗死可同时兼有前壁和侧壁心肌梗死的特点；下后壁心肌梗死可同时兼有下壁和后壁心肌梗死的特点（图5-3-8）。唯前壁心肌梗死和后壁心肌梗死同时出现时，二者的异常向量可互相抵销和综合，或仅表现病变严重一侧心肌梗死的特点。

图5-3-8　急性前壁和陈旧性下侧壁心肌梗死心电图(V2导联电压5mm=1mV)

九、 右心室心肌梗死（right ventricular myocardial infarction）

较为少见，常与左心室下壁等心肌梗死并存，有作者报道其发生率占心肌梗死2%～3%。其心电图表现（图5-3-9）为：①V3R～V7R ST段抬高≥0.10mV，其中以V4R ST段抬高的诊断价值最大；②V1呈rS波型，而V3R～V7R呈Qr或QS型，Q波时间≥0.03ｓ，Q波电压≥R / 3；③易伴有房室传导阻滞和右束支传导阻滞等心律失常。

图5-3-9　急性右室心肌梗死伴下壁心肌梗的心电图

十、心房梗死（atrial myocardial infarction）

较为少见。有作者报道其发生率占心肌梗死的（1～4）%，其中绝大多数为右心房梗死，且易与下壁心肌梗死等并存。其心电图表现（图5-3-10）为：①P-R段水平型移位，抬高≥0.05mV或压低≥0.08mV，结合临床即有诊断价值，尤以前者意义为大；②P波畸形，且有动态改变，有作者报道甚至可见“房性Q波”；③常伴有房性心律失常。

图5-3-10 急性心房梗死伴超急性期下壁心肌梗死心电图

总之，心肌梗死的心电图表现可根据异常Q波或QS波出现的导联来进行定位（表5-3-1）、根据ST段和T波的动态演变来进行分期。

注：“＋”表示在该导联出现异常Q波或QS波　, “±”表示可能出现, “－”表示不出现

笫四节　心肌梗死伴心室内传导阻滞

一、心肌梗死合并右束支传导阻滞心电图表现　

由于心肌梗死常发生在左心室，故在心肌梗死合并右束支传导阻滞时，多数情况下能同时显示两者特点，即既有相应导联的病理性Q波或QS波，又有右束支传导阻滞时右胸导联R′或R波错折及左胸导联S波粗钝的典型表现（图5-4-1）。其ST、T波段在超急性期、急性期和亚急性期仍能部分显示心肌梗死样改变，但在陈旧期主要显示右束支传导阻滞的继发性ST、T波段改变。然而在单纯正后壁心肌梗死合并右束支传导阻滞时，仅能从原发性ST-T波段的动态演变来考虑心肌梗死的存在。

图5-4-1 亚急性前间壁心肌梗死伴完全性右束支传导阻滞心电图

二、心肌梗死合并左束支传导阻滞心电图表现

左束支传导阻滞时，由于左心室心肌的除极顺序和速率明显异常，可掩盖部分左心室心肌梗死的坏死型改变，仅约50%左右的患者可同时显示心肌梗死后的某些除极异常，并须注意鉴别诊断。故原发性的ST-T波段的动态演变在此时诊断两者的合并存在显得更加重要。

1．室间隔大面积梗死或广泛右隔面心肌梗死合并左束支传导阻滞

心电图表现（图5-4-2）为：QRS波群仍显示左束支传导阻滞的特点，同时，正极在左侧导联Ⅰ、aVL和V5、V6等出现明显q波或Q波。此因QRS初始向量指向右所致, 但必须与左前分支伴左后分支阻滞等相鉴别。

图5-4-2 急性室间隔和侧壁心肌梗死伴完全性左束支传导阻滞心电图

2．左心室游离壁（以侧壁为主）心肌梗死合并左束支传导阻滞

心电图表现（图5-4-2）为：QRS波群仍显示左束支传导阻滞特点，同时，正极在左侧导联Ⅰ、aVL和V5、V6等出现终末S波。此因QRS终末向量指向右所致, 但必须与左束支传导阻滞伴右心室肥大等相鉴别。

第五节 心电图诊断急性心肌梗死的若干进展

自从1927年Parkinson等报道急性心肌梗死时心电图的演变现象后，心电图已成为诊断急性心肌梗死的重要方法之一。近年来主要研究进展如下：

一、心电图诊断急性心肌梗死的敏感性与特异性　

Parker等通过1910例尸检分析证实如按习用心电图标准诊断急性心肌梗死，其敏感性为75%，特异性为68%。其敏感性和特异性受下列因素影响：

1．心电图检查的次数与时间

在急性心肌梗死早期，心电图检查的诊断可靠性为62%，而系列心电图检查的诊断可靠性达83%。

2．无Q波型心肌梗死（NQMI）

异常Q被是心电图诊断急性心肌梗死的重要指标，但近年来国外几项大规模调查结果显示，约(20～48)%的急性心肌梗死无Q波。

其常见原因为：

①心肌梗死部位不典型；

②心肌梗死范围小；

③心室肌激动（除极）顺序异常伴急性心肌梗死等。

3．正常心电图型急性心肌梗死

急性心肌梗死时，(3～16)%患者心电图正常，在发病早期心电图正常发生率更高，可达(10～20)%，其原因为：①记录时间过早，心电图尚未能反映心肌缺血、损伤和坏死；②心肌梗死范围过小（少于左心室心肌3%），不足以产生心电图改变；③心肌梗死部位特殊，如左旋支闭塞有50%心电图可无明显变化；④一过性正常或伪性改善，特别是发生于超急性期间向急性期发展的过渡阶段等。

二、心电图可估测急性心肌梗死的范围　

根据报道，目前仅适用于前壁和下壁急性心肌梗死，常用方法有：Wagner-Selvester记分法、Aldrich公式、Wilkin公式、Clemmensen公式等，由于计算方法较复杂，又受到计算时段等因素的干扰，故只在临床研究中试用。

三、心电图估测急性心肌梗死相关血管闭塞的临床价值　

近年来，用冠状动脉造影等对照研究方法，发现急性心肌梗死血管闭塞时可出现相应心电图改变。首先，可以从心电图诊断急性心肌梗死的部位来估测相关的冠脉闭塞（血栓形成等）。同时，可根据ST段的改变来估测冠脉闭塞的具体部位等。

四、心电图判断急性心肌梗死闭塞冠状动脉再通的作用　

溶栓治疗是急性心肌梗死时挽救濒死心肌、缩小心肌梗死范围和预防再梗死的重要措施。冠状动脉造影TIMI分级是判断其疗效和闭塞冠状动脉再通的金标准，但在临床广泛应用尚有一定困难。而心电图是判断急性心肌梗死闭塞冠状再通最重要的间接指标。其表现如下：

1．溶栓开始后2ｈ内，在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50%；

2．输入溶栓剂后2ｈ内，出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室或束支传导阻滞突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓或窦房传导阻滞等；

3．溶栓开始后4～24ｈ时内，ST段抬高导联出现单相T波倒置且深度＞0.1～0.3mV；

4．急性前（间）壁心肌梗死溶栓治疗后V1未出现Q波。

五、心电图判断急性心肌梗死预后的作用　

一般认为，急性心肌梗死时，出现下列表现之一者预后不良：①按心电图计算公式，估测心肌梗死范围≥（12.～15）%的左心室心肌；②根据心电图判断左冠脉主干、多支冠脉或左冠脉前降支近端闭塞；③出现严重心律失常；④出现墓碑状等特殊类型ST段抬高；⑤心率变异性（HRV）降低或心室晚电位（VLP）阳性等。

六、急性心肌梗死的新诊断标准

2007年10月，欧洲心脏病学会、美国心脏病学会、美国心脏协会和世界心脏联盟专家组（来自20个国家的44位专家，我国也有专家应邀参加）经过两年余的努力，共同制定并发表了关于“心肌梗死全球统一定义” 的专家联合共识。2008年10月，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会在《中华心血管病杂志》提出“推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义”（以下简称“定义” ）。2010年8月，又在《中华心血管病杂志》提出使用该“定义”的相关内容。　

1. 心肌梗死的诊断　　

将心肌梗死3∶2诊断标准修改为1∶1诊断标准，传统标准为“缺血症状、心电图特异性改变和血生化标记物异常中出现任意2项即可诊断心肌梗死。”而“定义”标准为“心脏生物标志物（最好是肌钙蛋白）＞正常参考值上限,并至少伴下列１项心肌缺血证据:

①心肌缺血症状；

②新发生缺血性心电图改变 ( 新发生的ST-T波段改变或左束支传导阻滞)；

③病情发展而新出现的病理性Q波；

④影像学证据显示新发生的活力心肌丢失或区域性心壁运动异常。

” 但须注意血清肌钙蛋白增高除见于急性心肌梗死外，尚见于其他严重的心内外疾患，在临床应用时应予鉴别。

2. 心肌梗死的分期　 　

“定义”将传统的分期标准修改为“按临床和其他特征以及病理学表现分为：①演变期(＜6ｈ)，②急性期(6ｈ～7天)，③愈合期(7～28天)，④已愈合期(≥29天)”。返回搜狐，查看更多