21版诊断学教学设计

第四篇 器械检查

第二十二章 心电图检查

第五节 心律失常

教学要求：

掌握各波段的正常范围及其变化的临床意义，了解心电图记录纸的组成。

教学内容

第五节 心律失常

正常心律及心律失常的概念，心律失常的分类。窦性心律失常、过早搏动、异位性心动过速、扑动与颤动、房室传导阻滞、心室内传导阻滞、预激综合征、逸搏与逸搏心律。

课前探究：

   通过课前发布心电图预习课件，引导学生小组进行自主预习，并完成相应作业。

1.新课导入：

通过导入异常心电图（期前收缩）的图片，引导学生本节课讲解内容。

二联律：

2.过程（解决重难点、目标实现、学习活动）：

与心律失常有关的心电生理概念与知识：

（1）心律失常与心肌自律性、兴奋性、传导性的关系。

（2）折返激动、隐匿传导、干扰与脱节、空隙现象、超常传导

心律失常的概念与分类：

一、窦性心律失常

正常窦性心律

1.窦性心动过速

2.窦性心动过缓

3．窦性心律不齐

4.病态窦房结综合征

二、过早搏动

1. 室性期过早搏动

2. 房性期过早搏动

3. 交界区性过早搏动

重点1：过早搏动的心电图表现及临床意义

  早搏是指由于窦房结以下的异位起搏点提前发生激动所引起的一次（或两次）心脏搏动。每1个窦性搏动后均出现1个早搏，连续发生3次或3次以上，称为二联律；每2个窦性搏动后出现1个早搏，或每1个窦性搏动后出现2个早搏，连续发生3次或3次以上，称为三联律。

  解决方法：应用图片、病例展示，结合心电图表现进行分析，帮助学生理解掌握。

房性期前收缩：

交界性期前收缩：

室性期前收缩：

三、异位性心动过速

1. 阵发性室上性心动过速

2. 室性心动过速

重点2：异位性心动过速的心电图表现及临床意义

  异位性心动过速是指异位节律兴奋点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律，也有小部分心动过速和触发活动有关。

阵发性室上性心动过速：该类心动过速有突发、突止的特点，频率一般在160–250次/分，节律快而规则；QRS波群形态一般正常，伴有束支阻滞或室内差异性传导时，可呈宽QRS波。

  室性心动过速：频率多在140–220次/分，节律可稍不齐；QRS波群宽大畸形，时限常>0.12s；P波与QRS波群无固定关系（房室分离）；偶尔新房激动夺获心室或发生心室融合波。

  非阵发性心动过速：可发生在心房、房室交界区或心室，又称加速的房性、交界性或室性自主心律。此类心动过速多有渐起渐止的特点。频率比逸波心率快，比阵发性心动过速慢。交界性心律频率多为70–130次/分，室性心律频率多在60–100次/分。易发生干扰性房室脱节、心室夺获或出现融合波。

  扭转型室性心动过速：发作时可见一系列增宽变形的QRS波群以每3–10个心搏围绕着基线不断扭转其主波方向，每次发作持续数秒到数十秒而自行终止，但极易复发或转为心室颤动。

解决方法：结合图片、动图展示，帮助学生理解掌握。

四、扑动与颤动

扑动与颤动的发生机理

1. 心房扑动

2. 心房颤动

心室扑动与心室颤动

重点3：心房颤动的心电图表现及临床意义

心房颤动时，正常P波消失，代之大小不等、形状各异的颤动波（f波），通常以V1导联最明显；f波频率为350–600次/分；心室律绝对不规则，QRS波群一般不增宽，伴室内差异性传导时除外。心房颤动绝大多数见于器质性心脏病变，最常见于风湿性心瓣膜病，其中以二尖瓣狭窄占首位，其次为冠心病尤其是急性心肌梗死、高血压性心脏病及甲状腺功能亢进症、慢性缩窄性心包炎、洋地黄中毒等。甲状腺功能亢进症引起的心房颤动以阵发性居多，有时可成为该病最早或最明显的表现。少数病例长时期内有阵发性或持久性心房颤动而并无器质性心脏病的证据，临床称为孤立性心房颤动。

  解决方法：结合图片展示，同时结合甲亢房颤病例讨论，加深学生理解掌握。

五、房室阻滞

1.一度房室阻滞

2.二度房室阻滞

3.三度房室阻滞

重点4：房室传导阻滞的心电图表现及临床意义

心脏任何部位的心肌不应期延长所引起的激动传导延缓或阻断，统称为心脏传导阻滞。根据发生部位不同可分为：窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞和室内阻滞。房室传导阻滞最为常见。根据其阻滞程度的轻重，通常把房室传导阻滞分为三度：Ⅰ度（仅传导延缓）、Ⅱ度（部分激动传导阻断）、Ⅲ度（传导完全阻断）。

  解决方法：结合典型病例心电图表现，图片展示，加深学生理解掌握。

  II度I型房室传导阻滞

II度II型房室传导阻滞

六、室内传导阻滞

1.右束支传导阻滞

2.左束支传导阻滞

3.左前分支阻滞

4.左后分支阻滞

七、预激综合症

1.常见的异常传导束、预激综合症的类型。

2.预激综合症的临床重要性。

3.预激综合症伴发的心律失常。

重点5：心室预激的心电图表现及临床意义

预激是一种房室间传导“加快”的异常现象，属捷径传导。其解剖基础是“旁道附加传导束（目前已知的有Kent束、James束、Mahaim束）”。当室上性激动下传时，一部分激动沿旁道快速下传，引起部分心室肌提前激动并沿心室肌本身传导，表现为一系列的心电图异常，称为预激综合征。经典型预激综合征：临床最为常见，右Kent束传导引起。

  解决方法：结合典型病例及心电图图片，加深学生理解掌握。

八、逸搏与逸搏心律

1.房性逸搏心律

2.交界性逸搏心律

3.室性逸搏心律

难点1：心律失常的判定

  心律失常可见于各种器质性心脏病，其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌病，心肌炎和风湿性心脏病为多见，尤其在发生心力衰竭或急性心肌梗死时，发生在某些健康者或植物神经功能失调患者中的心律失常也不少见，其他病因尚有电解质或内分泌失调，麻醉，低温，胸腔或心脏收缩，药物作用和中枢神经系统疾病等，部分病因不明。

  解决方法：结合图片、心电图读图课，让学生自主绘制思维导图，深入学习心律失常典型表现。

课程思政融入：

心电图在心律失常的诊断中发挥重要作用，正确的心电图判读能够及时发现患者的病情变化，并做出正常治疗，及时遏制疾病进展，然而错误的判读，不仅延误病情，甚至影响治疗，加重疾病进展。希望同学们苦练基本功，课后加强复习巩固，多读图，多练习。

板书：

3.总结归纳：

通过绘制思维导图，串联知识点，加强学生整体把握能力，加深理解学习。同时应用对异常心电图的分析，加强对知识的掌握能力。

4.思考题：（穿插在课堂讲解中渗透）

1）常出现在患者心脏停止跳动前、病情非常严重的心电图表现是（D）

A.P波消失，代之以间距、波形均一致，锯齿状的F波

B.P波消失，代之以一系列大小不等、间距不均、形态各异的f波

C.QRS-T波群消失，代之以连续、快速而相对规则的大振幅的心室扑动波

D.QRS-T波群消失，代之以连续、快速而相对规则的大振幅的心室颤动波

E.QRS波群呈周期性或不定期性地成比例脱漏

2）下列哪一项不是心房扑动的心电图特征(E)   

A.正常 P 波消失，出现连续的大锯齿状F波  

C.F波形态、间隔规则，频率在40～350 次／分   

B.F波多呈2：1或4 ：1下传   

D.F波间无等电位线     

E.QRS 波群时间长短不一

3）仅在心电图检查时才能发现的心律失常为(E)

A.室性早搏          B.二度I型窦房传导阻滞    C.二度Ⅱ 型房室传导阻滞 D.心房颤动          E.一度房室传导阻滞

4）心电图上P波与QRS波无关，心室率38次/分，律齐，诊断可考虑(D)

A.窦性心动过缓            B.二度Ⅱ型房室传导阻滞        C.交界区心律

D.完全性房室传导阻滞      E.一度房室传导阻滞

5）下列不符合右束支传导阻滞心电图特征的是(A)

A.V1导联呈粗钝宽大的R型  B.V5导联S波宽钝有切迹 C.QRS波群时间≥0.12s       D.电轴右偏                E.V1导联ST段压低，T波倒置

6）期前收缩心电图的共同特点是什么?

（1）提前出现的一个异位节律；

（2）常因干扰下一心动周期的正常心律而出现一段较长的代偿间歇。

7）室性早搏的心电图特点？

（1）期前出现的QRS—T波群，其前无P波或无相关的P波。

（2）期前出现的QRS形态宽大畸形，时限常＞0．12s，T波方向多与QRS的主波方向相反。

（3）往往为完全性代偿间歇，早搏前后两个窦性P波之间的间隔等于正常P—P间隔的二倍。

8）心脏传导阻滞按阻滞程度可分为几度?其心电图特点各是什么?

　　心脏传导阻滞安阻滞程度可分为三度，心电图特点分别是：一度为传导延缓，但每一次激动都能下传，如一度房室传导阻滞表现为P—R间期延长；二度为部分机动传导发生中断，如二度房室传导阻滞表现为部分P波后QRS波脱漏；三度为传导完全中断，如三度房室传导阻滞时，P波与QRS波毫无关系，心房率快于心室率。在阻滞部位以下的起搏点就会发放激动，出现交界性异搏心律或室性异搏心律。