重新认识运动对肥厚型心肌病患者的意义

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以往观点认为肥厚型心肌病是运动员心源性猝死的主要原因，这一观点也被推及普通人群，从而限制了肥厚型心肌病患者进行运动锻炼。但近年研究表明，肥厚型心肌病并非心源性猝死的主要原因，并且适度运动对肥厚型心肌病患者来说是安全有益的。随着越来越多肥厚型心肌病患者运动安全的数据出现，相关指南也从一开始只推荐低强度运动逐渐放开到中高强度运动。这提示我们应重新认识运动对肥厚型心肌病患者的意义。肥厚型心肌病患者可以通过综合评估后制订个体化运动处方，进而受益于运动带来的积极影响。本文总结了肥厚型心肌病患者可以进行运动的证据以及讨论了如何制订运动处方。

It was previously thought that hypertrophic cardiomyopathy is the leading cause of sudden cardiac death in athletes. This was also extrapolated to the general population. Thereby, exercise was restrained in patients with hypertrophic cardiomyopathy. However, recent studies have shown that hypertrophic cardiomyopathy is not the main cause of sudden cardiac death, and moderate exercise is not only safe but beneficial for patients with hypertrophic cardiomyopathy. With the accumulation of evidence, relevant guidelines recommend low-intensity exercise from the beginning, then gradually recommend moderate-high intensity exercise for patients with hypertrophic cardiomyopathy. This suggests that we should rediscover the value of exercise in patients with hypertrophic cardiomyopathy. It is now widely accepted that patients with hypertrophic cardiomyopathy can benefit from the positive effects of exercise through an individualized exercise prescription based on a comprehensive assessment. This review summarizes the evidence showing patients with hypertrophic cardiomyopathy can exercise safely, and the methods to formulate related exercise prescriptions.

美国心脏协会（American Health Association，AHA）;美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）;欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）;ACC基金会（ACC Foundation，ACCF）;

肥厚型心肌病是临床上常见的遗传性心脏病，临床主要表现为不明原因的心肌肥厚 [1] 。目前全球肥厚型心肌病患者约2000万人 [2] ，估算中国成人肥厚型心肌病患者超过100万 [3] 。过去认为肥厚型心肌病是运动员心源性猝死的主要原因 [4] ，并将 这一观点推及非运动员人群，因此临床上建议肥厚型心肌病患者运动限制 [5] 。有研究显示，55%肥厚型心肌病患者未能达到最低的活动要求 [6] ，而久坐不动的生活方式易导致肥胖，并增加心血管疾病风险 [7] ，还易引起心理焦虑 [8] 。因此限制运动对肥厚型心肌病患者的负面影响可能超过了其正面影响。运动对肥厚型心肌病患者到底利大还是弊大? 本文通过文献回顾和分析，旨在重新认识肥厚型心肌病患者运动的意义，以期为肥厚型心肌病患者的运动提供合理建议，并为未来相关研究提供思路。

肥厚型心肌病患者在运动期间发生心源性猝死的风险并没有想象大，肥厚型心肌病也并非心源性猝死的主要原因。2009年Maron等 [9] 研究提出，肥厚型心肌病是美国运动员心源性猝死的主要原因，占死亡人数的36%。但英国一项为期十年的调查发现，运动员发生心源性猝死的病因中，心律失常性猝死综合征是最常见的死亡原因，占死亡原因的42%，而肥厚型心肌病仅占6% [10] ；与Maron同期的来自意大利的研究报告表明，冠状动脉异常致心律失常性右心室心肌病和早期心血管疾病才是运动员发生心源性猝死的最常见原因 [11] 。同时，通过评估运动员心源性猝死来说明运动对肥厚型心肌病患者的影响，这没有考虑到人群特点，如种族、年龄和运动员的特殊性 [12] 。事实上，一般肥厚型心肌病患者发生运动相关心源性猝死相当罕见。加拿大一项随访研究发现，平均每年7000万人中仅53例心源性猝死归因于肥厚型心肌病，其中只有17%的肥厚型心肌病相关心源性猝死与中高强度运动相关 [13] 。另外，有研究表明年轻肥厚型心肌病患者发生心源性猝死多在日常活动、休息或睡眠期间，因此运动并未明显增加肥厚型心肌病患者发生心源性猝死的风险 [14] 。

运动可以提高心肺适能，增加峰值摄氧量 [15] 。研究显示，与峰值摄氧量在 18 mL·kg –1·min –1 以上肥厚型心肌病患者比较，峰值摄氧量低于 18 mL·kg –1·min –1 患者的死亡率和症状严重程度明显增加 [16] 。Saberi等 [17] 发现，经过16周中等强度的运动，肥厚型心肌病患者峰值摄氧量增加了 1.35 mL·kg –1·min –1。 Klempfner等 [18] 得到相同的结论，经过中高强度运动后，肥厚型心肌病患者的代谢当量增加了2.5 METs，相当于峰值摄氧量增加了 8.75 mL·kg –1·min –1。 运动对舒张功能的积极影响有益于肥厚型心肌病患者。64例射血分数保留型心力衰竭患者进行运动锻炼三个月后二尖瓣舒张早期血流峰速度与二尖瓣环舒张早期运动速度比值下降，提示舒张功能改善 [19] 。一项针对106例肥厚型心肌病运动员的研究也支持这一观点，与久坐不动的患者比较，有运动习惯的运动员的舒张功能指数趋于正常 [20] 。另外，运动对改善心肌纤维化也有益处。心肌纤维化可能引起恶性心律失常，从而导致心源性猝死 [21] 。在肥厚型心肌病小鼠模型中，与久坐的模型小鼠比较，有运动锻炼的模型小鼠的心脏功能得到了改善，其心脏从病理性肥大转变为生理性肥大、心肌纤维化程度减轻，且越早运动效果越好 [22] 。经过4周高强度运动，观察到糖尿病性心肌病大鼠心肌纤维化明显减少 [23] 。以上研究提示，运动从提高心肺适能、改善舒张功能和减轻心肌纤维化等方面改善了肥厚型心肌病。

运动可以显著提高心肺功能，降低一般人群心血管相关疾病的发病率和死亡率 [ 24- 25] 。越来越多的研究证明，适度运动对肥厚型心肌病患者是安全有益的 [26] 。

Petto等 [27] 报道了一例肥厚型心肌病患者进行5个月个体化运动康复，康复内容包括2个月低强度适应性训练和3个月中强度体能训练，结果显示心肌重构获得逆转，左心室质量减少15%，左室收缩期容积减少27%，输出末期容积减少22%，左心房直径减少4%，心脏功能得到改善。一项为期5年的随机对照试验研究发现，67例肥厚型心肌病患者在接受16周规律的中等强度踏车运动后，其峰值摄氧量增加了 1.35 mL·kg –1·min –1 [17] 。另一项针对20例肥厚型心肌病患者的前瞻性非随机试验结果表明，患者接受（41±8）h中高强度运动干预后，其运动持续时间提高了35%，运动能力增加 了2.5 METs，相当于峰值摄氧量增加了 8.75 mL·kg –1·min –1 [18] 。以上两项研究中均未出现不良事件。Kwon等 [28] 在一项大型队列研究中，对7666例肥厚型心肌病患者进行了平均约5.3年随访。结果发现，经过约5.3年不同强度的运动后，低、中、高强度运动分别使肥厚型心肌病患者全因死亡率降低至9.1%、8.9%、6.4%，心血管疾病病死率降低至4.7%、3.8%、2.7%。另一项大型观察性研究发现，与普通肥厚型心肌病患者比较，患肥厚型心肌病的竞技运动员具有较高的舒张功能指数、较低的左室流出道压力和较少的二尖瓣反 流 [20] 。 另外，Dejgaard等 [29] 发现，132例肥厚型心肌病患者进行高强度运动训练后，其左心室容积增大、舒张功能改善、心输出量增加，表明高强度运动对改善肥厚型心肌病患者的舒张功能有积极作用。Pelliccia等 [30] 比较了15名进行常规锻炼竞技运动与暂停运动的肥厚型心肌病运动员，在 （9±6）年的随访过程中，仅一名业余网球运动员在行走时心脏骤停；持续运动和暂停运动两组之间的不良事件发生率差异无统计学意义。

总之，越来越多证据表明，肥厚型心肌病患者进行适度锻炼是安全的，并有利于其运动能力和生活质量的提高。

2005年AHA/ACC在对肥厚型心肌病患者运动建议的声明中提出，无论风险分级与治疗如何，肥厚型心肌病患者除了低强度运动外，不推荐参加其他任何强度的运动锻炼；而对于致病基因阳性但表型阴性且无猝死家族史的患者，允许其进行竞技运动 [31] 。同年，ESC心脏康复与运动生理学工作组在《患有心血管疾病的运动员参加竞技运动的建议》中提出，患明确肥厚型心肌病的运动员禁止参加竞技运动，但允许具有低风险特征的运动员（无家族人员猝死、无症状、轻度左心室肥厚、运动后血压反应正常和无室性心律失常）参加低强度运动 [32] 。2011年《AHA/ACCF肥厚型心肌病诊断与治疗指南》中，低强度运动仍是肥厚型心肌病患者的Ⅰa类推荐，同时提出“肥厚型心肌病患者根据自身情况参加一些中等强度娱乐运动也是合理的”（Ⅱa类） [33] 。2014年《ESC肥厚型心肌病诊断与管理指南》仍建议肥厚型心肌病患者不可以参加任何竞技运动，并提出患者参加娱乐运动应该针对其症状和疾病相关并发症（包括心源性猝死）的风险进行调整 [1] 。2015年AHA/ACC在对患有心血管疾病的竞技运动员运动建议的声明中也提出了类似的观点 [34] 。随着更多关于肥厚型心肌病患者运动安全性的数据出现，2020年《AHA/ACC肥厚型心肌病患者诊断和治疗指南》（以下简称AHA/ACC指南）和《ESC心血管疾病患者运动心脏病学和体育锻炼指南》（以下简称ESC指南）已经有了较为明显的变化，对肥厚型心肌病人群的娱乐和竞技运动强度采用了较为开放的态度，并强调了风险评估和第三方共同决策的重要性 [ 35- 36] 。AHA/ACC指南和ESC指南中针对不同人群的具体运动建议见 表1和 表2 [ 35- 36] 。

表1 2020年AHA/ACC指南中针对肥厚型心肌病患者的运动建议

Table1 2020 AHA/ACC guidelines for the exercise recommendations of the patient with hypertrophic cardiomyopathy

建　议

推荐级别

证据级别

对于大多数肥厚型心肌病患者，中低强度娱乐运动有利于心肺适能、身体功能和生活质量

Ⅰ

B-NR

肥厚型心肌病运动员须在综合评估和专家共同决策运动风险后进行运动

Ⅰ

C-EO

对于大多数肥厚型心肌病患者，任何低强度竞技运动都是合理的

Ⅱa

C-EO

对于致病基因阳性但表型阴性的人群，任何强度的竞技运动都是合理的

Ⅱa

C-LD

肥厚型心肌病患者须在综合评估和专家共同决策运动风险后考虑进行高强度娱乐或竞技运动，专家需要每年评估患者猝死和除颤器植入风险是否增加

Ⅱb

C-LD

肥厚型心肌病患者不应为了参加竞技运动预防性地植入除颤器

Ⅲ

B-NR

AHA：美国心脏协会；ACC：美国心脏病学会；NR：非随机研究；EO：专家意见；LD：有限数据.

表2 2020年ESC指南中针对肥厚型心肌病患者的运动建议

Table2 2020 ESC guidelines for the exercise recommendations of the patient with hypertrophic cardiomyopathy

建　议

推荐级别

证据级别

对规律运动的肥厚型心肌病患者推荐每年跟进评估

Ⅰ

C

对更易出现运动相关心源性猝死的青少年和年轻人进行6个月随访；对致病基因阳性但表型阴性者进行年度随访，并进行表型审查和风险分层

Ⅱa

C

经过专家评估后没有出现任何风险增加标志的肥厚型心肌病患者可考虑参加高强度竞技或娱乐运动（曾出现伤亡相关晕厥的运动除外）

Ⅱb

C

经过专家评估后出现风险增加标志的肥厚型心肌病患者可考虑进行中低强度的娱乐运动

Ⅱb

C

对于致病基因阳性但表型阴性者，任何强度的竞技运动都是合理的

Ⅱb

C

对于出现任何风险增加标志的肥厚型心肌病患者，不推荐参与高强度运动（娱乐和竞技）

Ⅲ

C

风险增加标志：①肥厚型心肌病症状或心脏骤停或不明原因晕厥病史；②5年内肥厚型心肌病-心源性猝死风险评分呈中度（≥4%）；③静息时左心室流出道梯度至少30 mmHg；④运动后血压反应异常；⑤运动性心律失常. ESC：欧洲心脏病学会. 1 mmHg=0.133kPa.

大部分肥厚型心肌病患者在患病后出于安全的考虑故意减少运动量。Sweeting等 [6] 在研究中指出，超过一半的肥厚型心肌病患者没有达到最低的运动要求。虽然越来越多的研究表明，运动对肥厚型心肌病患者是安全有益的，但临床医生很难提供合理的运动建议。Cavigli等 [12] 提出保障肥厚型心肌病患者运动安全的关键是进行综合评估、制订个性化运动处方，并进行长期随访。

尽管运动处方背后的主要原则是相通的，但根据肥厚型心肌病一些特殊的临床表现，需要对肥厚型心肌病患者进行运动风险分层。肥厚型心肌病患者个性化运动处方要综合患者的个人史、基线参数评估、肥厚型心肌病相关心源性猝死风险分层、运动测试来制订 [36] 。患者的个人史需要考虑的因素包括性别、年龄、心脏骤停史、不明原因的晕厥史（特别是在6个月内）以及家族史，这些详细资料对综合评估至关重要。基线参数评估除了个人史之外，还包括肥厚型心肌病症状的严重程度以及其他并发症。肥厚型心肌病症状主要评估依据有超声心动图、静息与动态心电图、心脏核磁共振成像等。2020年ESC指南通过评估肥厚型心肌病患者的年龄、晕厥史、心源性猝死家族史、左心室壁最大厚度、左心房内径、左心室流出道梯度、非持续性室性心动过速等7个指标来个体化评估患者5年内心源性猝死风险，为是否需要预防性植入心脏复律除颤器以及进行运动锻炼提供指导。指南中肥厚型心肌病相关心源性猝死风险分层如下：5年内肥厚型心肌病相关心源性猝死风险小于4%为低风险，4%~6%为中等风险，大于6%为高风险 [36] 。运动试验关注测试者的最大心率、心率储备、最大摄氧量、无氧阈、运动血压反应、运动心电图等。心肺运动试验作为运动测试的主要检测手段，可以用于评估肥厚型心肌病患者的心肺适能和运动能力。基于对肥厚型心肌病患者的综合评估，2020年ESC指南给出了运动强度建议 [36] ， 见 表3。

表3 2020年ESC指南中针对肥厚型心肌病患者运动强度的综合评估

Table3 Comprehensive assessment of exercise intensity in patients with hypertrophic cardiomyopathy in the 2020 ESC guidelines

适合运动强度

病史/症状

肥厚型心肌病相关心源性猝死风险

左心室流出道梯度

运动血压

运动诱发的心律失常

评判标准

低强度

有心脏骤停史或不明原因晕厥史或存在运动相关肥厚型心肌病症状

高风险

休息或运动时至少 50 mmHg

运动中收缩压下降

存在运动诱发的室性心动过速

至少符合一个

中等强度

出现与运动没有明显关联的肥厚型心肌病症状

中等风险

休息或运动时30~49 mmHg

运动中收缩压升高小于 20 mmHg

存在运动诱发的室性早搏

至少符合一个且均不符合低强度

高强度

无症状

低风险

休息或运动时小于 30 mmHg

运动血压反应正常

无心律失常

全部符合

ESC：欧洲心脏病学会. 1 mmHg=0.133 kPa.

肥厚型心肌病患者的运动处方同样遵循“FITT”原则，主要包括频率（frequency，F）、强度（intensity，I）、时间（time，T）和方式（type，T）。其中运动强度可以通过运动试验检测到的最大心率、心率储备、最大摄氧量、无氧阈、主观疲劳量表评分来确定 [37] 。2020年ESC指南通过运动试验参数划分运动强度 [36] ，见 表4。

表4 2020年ESC指南中根据运动试验参数定义运动强度

Table4 Definition of intensity of exercise based on exercise test parameters in the 2020 ESC guidelines

适合运动强度

最大摄氧量百分比(%)

最大心率百分比(%)

心率储备百分比(%)

主观疲劳量表评分

低强度

85

17~19

ESC：欧洲心脏病学会.

Cavigli等 [12] 率先提出对于肥厚型心肌病患者详细的运动建议：①建议患者从每周1次、每次 10~30 min的低强度有氧运动开始。②当患者适应后，可以每周逐渐增加频次，每周3~4次被认为是最佳运动频次；时间增加的幅度为 10 min，理想的运动时间为每周 150~300 min，在3~4周内增加到理想的时间总量。③在最初的3~4周内，建议患者低强度运动。④强度的进展需要考虑到患者当前运动强度适应情况、年龄及临床特征，中低强度是比较合理的运动强度。

越来越多的研究证实，肥厚型心肌病患者在运动中发生心源性猝死的风险并不高，进行适度运动反而是安全有益的。相关指南也从一开始只推荐低强度运动逐渐放开到接纳中高强度运动，但对肥厚型心肌病患者的运动建议仍高度保守。为保障肥厚型心肌病患者安全有效地运动，综合 评估、建立个体化的运动方案十分必要 [12] 。 de Feria等 [38] 指出，患者、医护人员、家庭成员或其他第三方参与的共同决策方案更能长久、有效地保障患者获益。此外，有研究者希望通过对携带致病基因但表型阴性者进行运动干预研究来进一步了解运动对于肥厚型心肌病是否具有预防作用 [39] 。对于肥厚型心肌病合并其他疾病的人群运动方案是否需要特殊对待，有待更多样本的临床研究进一步探索。总而言之，肥厚型心肌病患者运动风险没有以往想象的那么高，在经过综合评估后按照个体化运动处方进行运动是安全有益的。

国家自然科学基金（81902002）

所有作者均声明不存在利益冲突