病例分析题

女性，70岁，慢性咳嗽、咯痰20余年，加重伴喘息1周

该患缘于20年前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，未介意，后每于冬春季上述症状常有复发，重时咯黄痰，近10年逐渐出现呼吸困难，起初活动后出现，重时说话、吃饭等简单动作即可引起喘息症状，曾多次在当地医院治疗，给予抗炎、平喘处置后可缓解。1周前患者着凉后再次出现咳嗽、咯痰，喘息重，口服抗生素及茶碱片后缓解不明显，遂由家人急诊送入院。病程中意识清醒，无呼吸困难，无胸痛及咯血，饮食尚可，睡眠差，二便如常。既往否认高血压、冠心病史，无结核、肝炎接触史。

查体：T 38.5℃，P 105次/分，R 24次/分，BP 135/80mmHg，急性病容，极度消瘦貌，意识尚清，查体合作，喘息重，皮肤粘膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，闻及散在干、湿性啰音，心音尚有力，心律105次/分，律不齐，偶闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，四肢病理反射未引出。

辅助检查：血常规：WBC 18×109/L,NE% 0.90, RBC 4.2×1012/L,Hb 120g/L, Plt 180×109/L

胸片示:肋间隙增宽、心影狭长、双肺纹理模糊、增多、透光度增加。

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：慢性喘息型支气管炎急性发作期，慢性阻塞性肺气肿，心律失常

。其诊断依据是：

1老年人、慢性病史。2咳嗽、咯痰伴喘息。3桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，闻及散在干、湿性啰音

鉴别诊断

（1）其他类型肺炎

（2）急性肺脓肿

（3）其他原因所致休克：如失血性休克，心源性休克、过敏性休克等，各有其发病的原因，不难鉴别。

2.进一步检查

（1）痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，找结核菌。

（2）血培养+药敏。

（3）血气分析。

（4）电解质、肝肾功能检查。

（5）复查胸片。

3.治疗原则

（1）抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物。

（2）控制感染。

（3）应用糖皮质激素。

01

男性，40岁，寒战，高热，咳嗽、气促4天

4天前受凉后突然出现寒战、高热，体温40℃，以午后、晚间为重，咳嗽，咳粘液痰，右侧胸痛，深吸气及咳嗽时加重，伴气促。近1天烦躁、出汗，四肢厥冷，食欲减少。既往体健。

查体：T39.5℃，P110次/分，R28次/分，BP75/45mmHg，急性热病容，模糊，烦躁，不能正确回答问题，皮肤粘膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀，有上肺浊音，语颤增强，可闻及支气管呼吸音，心界不大，心律110次/分，律齐，心脏各听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，肢端冰凉，发绀。

辅助检查：胸片示右上肺大片状致密影。血WBC19×109/L,N90%。

分析步骤：

4.诊断及诊断依据

本例初步印象是：右上肺炎，感染中毒性休克。其诊断依据是：

（1）右上肺炎：1青年人、急性起病。2寒战、高热、咳嗽、气促。3右上肺实变体征。4胸片肺部阴影、WBC升高。

（2）感染中毒性休克：1烦躁、出汗、四肢厥冷、尿少。2血压下降、紫绀。

5.鉴别诊断

（4）其他类型肺炎

（5）急性肺脓肿

（6）其他原因所致休克：如失血性休克，心源性休克、过敏性休克等，各有其发病的原因，不难鉴别。

6.进一步检查

（6）痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，找结核菌。

（7）血培养+药敏。

（8）血气分析。

（9）电解质、肝肾功能检查。

（10）复查胸片。

7.治疗原则

（4）抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物。

（5）控制感染。

（6）应用糖皮质激素。

02

男性，28岁，发热、咳嗽、右胸背痛18天

18天前劳累后出现干咳，午后低热，体温波动于37.6～38.4℃，一周后咳黄痰数口，痰中偶有血丝，同时伴有胸痛，深吸气及咳嗽时胸痛加重。经青霉素静脉点滴后，痰量略有减少，但低热，胸痛缓解不明显。发病以来食欲不佳、二便正常，睡眠尚可，盗汗，体重下降2Kg。既往体健，吸烟10余年，20支/日。

查体：T37.5℃,P84次/分，R23次/分，BP120/70mmHg，神志清，消瘦，粘膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无紫绀。右肩胛间区叩浊音，呼气末可闻及少量的湿性啰音。心界不大，心律84次/分，律齐。腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。

辅助检查：胸片示右上肺纤维索条状影，右肺下叶背段可见一空洞，内壁欠光滑，有液平，空洞周围有渗出影。血WBC10.2×109/L，N78%，Hb132g/L。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本利初步印象是肺结核，继发细菌感染。诊断依据是：

（1）肺结核：1青年人，亚急性起病，干咳、痰中带血丝。2结核中毒症状。3右下叶背段空洞，结合好发部位。4抗感染治疗效果欠佳。

（2）继发细菌感染：1咳嗽、咳黄痰。2静脉点滴青霉素后症状有所减轻。3空洞内有液平。4WBC升高，N升高。

2.鉴别诊断

（1）肺脓肿

（2）支气管肺癌

（3）支气管扩张

（4）肺脓肿合并感染

3.进一步检查

（1）痰找结核菌、PPD

（2）痰涂片革兰染色、痰培养+药敏

（3）胸部CT

（4）纤维支气管镜检查明确病变的性质，并进行病原学检查。

4.治疗原则

（1）抗结核治疗（早期、适量、联合、规律、全程）

（2）抗感染治疗

（3）加强营养支持

03

病例摘要：

男性，30岁，低热伴右侧胸痛1周。

患者1周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但右侧胸部闷胀加重，故来医院检查。发病以来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认结核病接触史，吸烟10年，每日20支。

查体：T37.4℃，P84次/分，R20次/分,BP120/80mmHg，一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽无充血，颈软，气管稍偏左，颈静脉无怒张，甲状腺不大，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱至消失，心界向左扩大，右界叩不清，心律84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）,双下肢不肿。

实验室检查：Hb120g/L，WBC6.9×109/L,N74%,L26%,PLT240×109/L.ESR39mm/h,尿常规（-）。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：右侧胸膜炎胸腔积液，结核可能性最大。诊断依据是：

（1）低热、盗汗，由开始干性胸膜炎的胸痛明显到有积液后的胸痛减轻。

（2）右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩诊浊音、呼吸音减弱至消失。

（3）血沉增加。

2.鉴别诊断

（1）肿瘤性胸腔积液

（2）心力衰竭致胸腔积液

（3）低蛋白血症致胸腔积液

（4）其他疾病（如SLE）致胸腔积液

3.进一步检查

（1）胸部X线片，必要时胸部CT

（2）胸部B超胸水定位

（3）胸腔穿刺，胸水送常规、生化和细菌、病理学检查

（4）结核菌素（现用PPD）试验

（5）肝肾功能检查，包括血浆蛋白

4.治疗原则

（1）抗结核化学治疗

（2）胸腔穿刺放胸水治疗

04

病例摘要：

男性，68岁，间断性头晕20年，活动后气短、胸闷2个月。

患者20年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/100mmHg，此后感头晕时测血压多在160～170/100～105mmHg左右，间断服用降压0号。近2个月出现活动后胸闷，心悸、气短，休息可以缓解。偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二便正常。既往无糖尿病、冠心病史、无药物过敏史，吸烟20年，每天1包，少量饮酒，父54岁时死于高血压病、脑出血。

查体：T36.5℃，P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底可闻及湿性啰音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心律89次/分，律齐，心尖部2/6级BSM，A2亢进，A2＞P2,腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。

辅助检查：血常规：Hb138g/L,WBC6.8×109/L,Plt160×109/L,尿常规：蛋白（+）、尿糖（-）；血肌酐88μmol/L,BUN7mmol/L，血K+5.0mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,总胆固醇6.1mmol/L。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：高血压病2级极高危；高血压性心脏病，心脏扩大，窦性心律，心功能Ⅲ级；高胆固醇血症。其诊断依据是：

（1）高血压病2级：BP160/100mmHg。

（2）极高危：1有心血管疾病的危险因素（吸烟、高胆固醇、高血压病家族史）。2心脏靶器官损害；心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区2/6级BSM。3心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿性啰音。

（3）高胆固醇血症：总胆固醇6.1mmol/L。

2.鉴别诊断

（1）肾性高血压

（2）原发性醛固酮增多症

（3）冠心病

（4）瓣膜病

3.进一步检查

（1）心电图

（2）超声心动图

（3）心脏X线检查、眼底检查

（4）血浆肾素活性、血尿醛固酮

（5）腹部B超或CT

4.治疗原则

（1）非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运动。

（2）药物治疗：1降血压药物治疗：长期维持用药。2控制心衰：利尿，强心，血管扩张剂，酌情使用β受体阻滞剂。3降脂治疗。

05

病例摘要：

男性，48岁，发作性胸痛2年。

患者2年前开始间断出现晨练时心前区疼痛，有压迫感，伴出汗，疼痛向左肩背部放射，持续数分钟，休息后可自行缓解，无恶心，呕吐。曾多次到医院就诊，做心电图均“正常”，疑为“冠心病”，给予消心痛每次10毫克，3次/日，因患者服药后头痛，而自行停药。此后仍有类似发作。患病以来，仍正常工作，睡眠差，二便正常，无消瘦。既往：无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟20年，20支/日，少量饮酒，喜肉食。

查体：T36.6℃,P90次/分，R18次/分，BP120/80mmHg,神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，心肺未见异常，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。

辅助检查：CK 72 IU/L,CK-MB 8 IU/L。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：冠心病，稳定性心绞痛，心脏不大，窦性心律，心功能Ⅰ级。其诊断依据是

（1）中年男性，有吸烟史。

（2）与劳累有关的胸痛，向左肩臂放射，每次发作情形相似。

（3）持续时间短，休息可缓解。

（4）心肌酶正常。

2.鉴别诊断

（1）心脏神经官能症

（2）不稳定性心绞痛

（3）肋间神经痛

（4）胃食管反流病

3.进一步检查

（1）心电图负荷试验

（2）超声心动图

（3）血脂及生化检查

（4）放射性核素检查

（5）心导管检查

4.治疗原则

（1）一般治疗：去除诱因，禁绝烟酒，低脂饮食，适当运动。

（2）药物治疗：β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，硝酸酯制剂，抗血小板药物，调脂药物。

（3）介入和/或外科治疗。

06

病例摘要：

男性，68岁，突发胸骨后压榨性疼痛4小时。

4小时前，患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心、未吐，当时给予硝酸甘油0.6毫克舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外心脏按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父62岁死于急性心肌梗死。

查体：T36.5℃,P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿啰音，心界不大，心律82次/分，律不齐，可闻及早搏3～5次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。

辅助检查：心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高0.5～0.7mV,有R on T室性早搏，CK 152 IU/L，CK-MB 8 IU/L,肌钙蛋白T0.11ng/ml(正常值＜0.05ng/ml）。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能2级，心脏骤停心肺复苏术后。其诊断依据是：

（1）急性起病，激动诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效。

（2）突然抽搐，意识丧失。

（3）双肺底细湿啰音，心音低。

（4）辅助检查：心电图心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高,室性早搏，肌钙蛋白T升高。

2.鉴别诊断

（1）心绞痛

（2）急性心包炎

（3）急性肺动脉栓塞

（4）急腹症

（5）主动脉夹层

3.进一步检查

（1）动态观察心电图。

（2）动态观察血清心肌酶。

（3）血气分析，电解质。凝血功能检查。

（4）血脂，生化检查。

（5）超声心动图、腹部B超。

4.治疗原则

（1）休息、吸氧，心电监护，通便，止痛，抗凝。

（2）再灌注治疗：溶栓和/或介入治疗。

（3）消除心律失常：利多卡因。

（4）恢复期加强随访。

（5）心肌梗死的Ⅱ级预防。

07

病例摘要：

男性，65岁，发作性胸痛2年，加重22小时。

患者2年前开始出现劳累、激动后胸骨后疼痛，呈烧灼样，伴出汗，疼痛无放射，持续几分钟，休息后可自行缓解，偶尔自服治疗“胃病”的药物效果不明显，未就医，22小时前，患者无明显诱因又出现胸骨后疼痛，伴下颌部不适，无恶心、呕吐，持续不缓解，患病以来，睡眠差，二便正常，无消瘦。既往，无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟20年，20支/日，不饮酒，无冠心病家族史。

查体：T36.7℃，P96次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，心界不大，心律96次/分，律齐，心尖部第一心音减弱，心尖部可闻及3/6级BSM，向胸骨左缘方向传导。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。

辅助检查：心电图：V3～5ST段抬高0.3～0.5mV，呈弓背向上，CK1332IU/L,CK-MB288IU/L.

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：冠心病，急性前壁心肌梗死，心脏不大，窦性心律，**肌功能不全，心功能Ⅰ级，其诊断依据是：

（1）老年男性，有心绞痛，吸烟史。

（2）胸骨后剧痛，向下颌部放射，持续时间长。

（3）心尖部第一心音减弱，心尖部可闻及3/6级BSM。

（4）心电图：ST段V3～5弓背向上抬高，心肌酶升高。

2.鉴别诊断

（1）心绞痛。

（2）急性心包炎。

（3）急性肺动脉栓塞。

（4）瓣膜病。

（5）主动脉夹层。

3.进一步检查

（1）动态观察心电图。

（2）动态观察血清心肌酶变化。

（3）血气分析，电解质检查。

（4）血脂及生化检查。

（5）超声心动图。

4.治疗原则

（1）心电监护和一般治疗：卧床休息，吸氧，镇静，通便。

（2）解除疼痛：**或**，硝酸甘油。

（3）抗凝：阿司匹林，肝素。

（4）积极防止并发症，必要时介入治疗。

（5）心肌梗死的Ⅱ级预防。

08

病例摘要：

男性，36岁，间断上腹痛2年，再发4天。

患者2年前饮食不当后出现上腹痛，胀痛，伴恶心，嗳气，无呕吐，自服“胃药”好转，此后常于秋冬、冬春交际时出现餐后上腹胀痛，无反酸、烧心，空腹减轻，食欲可，进食减少。发作期间体重略有下降，症状缓解后体重可恢复。4天前劳累后再次出现上述症状，二便正常。既往无其他病史，吸烟史5年。

查体：T36.7℃，P80次/分，R16次/分，BP110/70mmHg。体型瘦高，无贫血貌，浅表淋巴结不大，心肺无异常，腹平软，剑下压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，Merphy征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。

血常规：Hb135g/L，WBC7.2×109/L，N65%，L35%，血小板200×109/L；腹部B超示：肝、胆、脾、胰、肾未见异常。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：消化性溃疡（胃溃疡）。其诊断依据是：

（1）慢性病程，反复上腹痛3年，季节性（秋冬、冬春交季）、规律性（餐后明显，空腹减轻）。

（2）查体除剑下压痛（+），无其他阳性体征。

（3）辅助检查：血常规正常，B超未见异常。

2.鉴别诊断

（1）十二指肠球部溃疡。

（2）慢性胃炎。

（3）胃癌。

（4）功能性消化不良。

（5）慢性胆囊炎、胆石症。

3.进一步检查

（1）大便常规（包括隐血）。

（2）胃镜及粘膜活检、Hp检测。

（3）胃液分析。

4.治疗原则

（1）一般治疗：戒烟、避免过度劳累、精神紧张、避免辛辣食物等。

（2）药物治疗：抑酸剂或碱性抗酸剂；胃粘膜保护剂；对Hp阳性者抗Hp治疗。

（3）预防复发。

09

病例摘要：

男性，46岁，间断性上腹痛8年，再发1月余，黑便2天。

患者8年前开始，反复于劳累后或季节变化时出现上腹痛，以空腹痛为主，疼痛时向腰背部放射，并伴反酸、嗳气，进食后症状可以暂时缓解。1个月前，受凉后，上述症状再次出现，自服香砂养胃等中药后，症状无明显好转，近2日反复排黑色不成形便，每日3～4次，总量约1500ml左右，上腹痛症状减轻，但感头晕，心悸及全身乏力。发病以来，食欲欠佳，近2日尿量减少，睡眠尚可，体重无明显减轻。否认肝胆疾病史，无近期服药史，无药物过敏史及手术、外伤史。饮酒10年，平均2两/日，吸烟8年，1包/日。

查体：T36.8℃，P108次/分，R18次/分，BP96/60mmHg。神志清，自动**，查体合作，轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，未见肝脏及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心律108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，剑下压痛阳性，无反跳痛，腹部未及包块，无移动性浊音，肠鸣音9次/分，双下肢不肿。

实验室检查：Hb105g/L,WBC6.5×109/L,N70%,L30%,血小板130×109/L，大便隐血阳性。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：十二指肠球部溃疡，上消化道出血，失血性贫血。其诊断依据是：

（1）明确的诱因：季节变化、劳累、受凉。

（2）典型的临床表现：慢性，周期性发病，规律性疼痛（饥饿痛为主），进食后症状可缓解，排黑便伴体循环不足的表现。

（3）体格检查:贫血貌，上腹压痛，肠鸣音活跃。

（4）实验室检查：血红蛋白降低，大便隐血阳性。

2.鉴别诊断

（1）糜烂出血性胃炎。

（2）胃癌合并出血。

（3）食管、胃底曲张静脉破裂出血。

3.进一步检查

（1）首选胃镜检查。

（2）必要时可行X线钡餐和腹腔血管造影。

（3）动态观察血红蛋白和便隐血的变化。

4.治疗原则

（1）一般治疗：控制饮食，注意休息，适当的生活指导。

（2）促进溃疡愈合和止血治疗：首选PPI类抑酸剂，可加用胃粘膜保护剂，如有Hp感染应进行联合除菌治疗。

（3）可酌情胃镜下止血或外科手术治疗。

10

病例摘要：

女性，26岁，咽痛3周，水肿，尿少1周。

患者3周前赶到咽痛，轻咳，无发热，自服氟哌酸无好转，1周前感双腿发胀，双眼睑水肿，晨起时明显，同时尿量减少，尿色深。于外院查尿常规：蛋白（++），尿RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”，症状无好转来诊。发病以来食欲可，轻度腰酸，乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周以来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，月经史和个人、家族史无特殊。

查体：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP160/96mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺未见异常，腹软，肝脾不大，无移动性浊音，双肾区无叩痛，双下肢可凹性水肿（++）。

辅助检查：血Hb140g/L，WBC8.7×109/L，血小板210×109/L，尿蛋白（++），定量3g/24小时，尿WBC 0～1/HP，RBC20～30/HP，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L，BUN8.5mmol/L，Scr140μmol/L，Ccr60ml/min。血IgG、IgA正常，C30.5g/L，ASO400.0U/L，乙肝五项（-）。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：急性肾小球肾炎。其诊断依据是：

（1）咽部感染2周后发生少尿、水肿（晨起明显）、血尿、血压高、蛋白尿。

（2）查体：眼睑水肿，双下肢可凹性水肿，血压高（160/96mmHg）。

（3）化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20～30/HP），化验血有氮质血症，C3低和ASO高。

2.鉴别诊断

（1）慢性肾炎急性发作。

（2）IgA肾病。

（3）急进性肾小球肾炎。

（4）肾病综合征（系膜毛细血管性肾小球肾炎）。

（5）全身系统性疾病肾脏受累。

3.进一步检查

（1）腹部B超。

（2）ANA谱、血脂。

（3）必要时肾穿刺活检。

4.治疗原则

（1）一般治疗：卧床休息，低盐饮食等。

（2）抗感染治疗，对症治疗：利尿消肿，降压等。

（3）中医药治疗，若进展，发生急性肾衰时可透析治疗。

11

病例摘要：

女性，44岁，间断双下肢水肿2年，乏力、头晕半年。

患者近2年无明显诱因间断出现双下肢水肿，夜尿2～3次，此期间测血压波动于140～150/90～100mmHg，未曾就医，未予治疗。半年前间出现乏力，头晕、恶心、食欲减退。无发作性头痛，尿量正常，睡眠可，无明显体重下降。既往：幼时患“肾炎”，有风湿性关节炎史。无高血压病家族史，无药物过敏史。

查体：T36.8℃，P92次/分，R19次/分，BP150/100mmHg，神志清，贫血貌，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺未见异常。腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音。双踝部可凹性水肿。

辅助检查：血常规：Hb87g/L，WBC7.8×109/L,血小板190×109/L，尿常规：蛋白（++），糖（-），RBC4～6/HP，Scr309.4μmol/L，BUN16.4mmol/L，血K+5.8mmol/L，空腹血糖5.7mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全是代偿期，肾性高血压，肾性贫血，高血钾症。其诊断依据是：

（1）慢性病程，有肾炎病史。

（2）间断水肿、乏力、食欲减退、夜尿增多。

（3）血压增高、贫血貌、双踝部可凹性水肿。

（4）化验检查: Hb87g/L，尿蛋白（++），RBC4～6/HP，Scr309.4μmol/L，BUN16.4mmol/L，血K+5.8mmol/L

2.鉴别诊断

（1）原发性高血压。

（2）继发性肾炎。

（3）营养不良性贫血。

（4）缺铁性贫血。

3.进一步检查

（1）肾功能：包括肾小球及肾小管功能，Ccr、尿比重（或尿渗透压），血、尿β2微球蛋白检查等。

（2）血电解质：K+、Na+、Cl-、Ca2+，血气分析。

（3）免疫学检查：抗核抗体谱，补体，免疫球蛋白。

（4）肾B超。

（5）胸片、心电图。

4.治疗原则

（1）一般治疗：避免劳累、感染及肾毒性药物的使用。

（2）饮食治疗：低盐、高热量、优质低蛋白饮食。

（3）纠正水、电解质、酸碱失衡。

（4）对症治疗：控制高血压。

（5）必要时透析治疗。

12

病例摘要:

女性，33岁，尿频、排尿不尽感2周，加重伴发冷，发热4天。

患者2周前自觉劳累后出现尿频，排尿不尽感，又是伴下腹部不适，腰部酸痛和乏力，未诊治，4日前开始，上述症状加重，伴发热及寒战，体温达39.0℃，发病以来，尿颜色无变化，量不少，大便正常，睡眠可，体重无明显减轻。既往否认类似发作史，无高血压病史，有霉菌性**炎史。

查体：T39.0℃,P124次/分，R25次/分，BP125/90mmHg，神志清，面部潮红，浅表淋巴结未及，颜面无水肿，双肺呼吸音清，心律124次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，右肾区叩痛阳性，双下肢不肿。

实验室检查：血常规：Hb125g/L，WBC15×109/L，N35%，血小板180×109/L，尿蛋白（+），尿白细胞10～20/HP，红细胞4～6/HP，可见白细胞管型。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：急性肾盂肾炎。其诊断依据是：

（1）中年，女性，有妇科感染性疾病史。

（2）典型的临床表现：尿路**症状和全身中毒症状。

（3）体格检查：急性热病容，肾区叩痛。

（4）实验室检查：末梢血白细胞升高，尿蛋白（+），尿沉渣检查可见多量的白细胞，红细胞及白细胞管型。

2.鉴别诊断

（1）下泌尿道感染。

（2）慢性肾盂肾炎。

（3）肾结核。

（4）肾结石。

3.进一步检查

（1）行腹部B超、腹平片和静脉肾盂造影检查。

（2）尿、血培养及药物敏感试验。

（3）复查血尿常规。

（4）妇科检查。

4.治疗原则

（1）一般治疗：休息、营养支持，多饮水。

（2）选择敏感的抗生素康感染治疗。

（3）治疗妇科疾病。

（4）对症处理。

13

病例摘要：

已婚女性，34岁，发热伴尿频、尿急、尿痛3天。

患者3天前劳累后出现尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，后出现发热，体温37.8℃，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无腰痛。既往体健，无类似症状发作，无结核病史，药敏史。

查体：T37.8℃，P63次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，一般状况良好，自主**。无皮疹、紫绀，浅表淋巴结不大，扁桃腺不大，无口唇疱疹，心肺未见异常，腹软，下腹正中轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，肝、肾区无叩击痛，双下肢不肿。

血常规：WBC10×109/L，中性粒细胞80%；尿常规：蛋白阴性，WBC10～20/HP，RBC5～10/HP。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：急性泌尿系感染（下泌尿道感染）。其诊断依据是：

（1）已婚女性，急性起病。

（2）发热伴尿频、尿急、尿痛。

（3）查体：T37.8℃，除下腹中部轻度压痛外无其他阳性体征。

（4）辅助检查：血白细胞升高，尿中红、白细胞均高，以白细胞为主，尿蛋白（-）。

2.鉴别诊断

（1）急性肾盂肾炎。

（2）泌尿系结核。

（3）尿道综合征。

3.进一步检查

（1）尿沉渣白细胞计数。

（2）尿细菌培养＋药敏，尿涂片找细菌。

（3）妇科检查。

4.治疗原则

（１）多饮水，注意个人卫生。

（２）抗生素治疗：3天短期疗程，氧氟沙星0.2bid治疗3天。复查尿常规，若效果差可调整抗生素或根据尿培养结果选择抗生素。

14

病例摘要：

男性，48岁，乏力，心慌2个半月。

患者2个半月前开始逐渐心慌，乏力，上楼无力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，不挑食，大便每日一次，成形，不黑，小便正常，睡眠可，体重似略减轻（未量体重），既往无胃病史。

查体：T36.8℃，P96次/分，R18次/分，BP130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，舌**正常，甲状腺不大，肺未见异常，心界不大，心律96次/分，律齐，心尖部2/6级收缩期吹风样杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，双下肢不肿。

辅助检查：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%，WBC8.0×109/L，分类：中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，血小板136×109/L，大便隐血（+），尿常规（-），血清铁蛋白6μg/dl，血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/dl。

分析步骤

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：缺铁性贫血，消化道肿瘤所致。其诊断依据是：

（１）贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；有关铁的化验支持诊断。

（２）病因考虑消化道肿瘤：中年以上男性，逐渐发生贫血，大便隐血（+），体重减轻。

2.鉴别诊断

（１）慢性疾病性贫血

（２）其他原因贫血

（３）铁粒幼细胞性贫血

（４）消化性溃疡或其他消化系统疾病

3.进一步检查

（１）骨髓检查和铁染色

（２）腹部B超

（３）血清癌胚抗原（CEA）

（４）消化道内镜或造影检查

4.治疗原则

（１）去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术。

（２）补充铁剂。

（３）若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞。

15

病例摘要

女性，24岁，乏力，面色苍白2周。

患者2周来无原因进行性面色苍白，乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色加深如茶，化验有贫血（具体不详），发病来无关节疼痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。

查体：T36.8℃，P96次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，一般状态可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌**正常，甲状腺不大，心肺未见异常，腹平软，肝肋下未及，脾肋下2cm，无移动性浊音，双下肢不肿。

辅助检查：Hb68g/L，WBC6.4×109/L，N72%，L24%，M4%，可见两个晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞，血小板140×109/L，网织红细胞18%，尿常规（-），尿胆红素（-），尿胆原强阳性，尿隐血（-），大便常规（-），血总胆红素41μmol/L，直接胆红素5μmol/L，Coombs试验（+）。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：自身免疫性溶血性贫血。其诊断依据是：

（１）乏力、面色苍白，动则心慌、气短等贫血表现。

（２）巩膜轻度黄染，结合化验（血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性）为溶血性黄疸。

（３）脾大。

（４）Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中见晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等，Coombs试验（+）。

2.鉴别诊断

（１）继发性免疫性溶血性贫血（药物，自身免疫病等）。

（２）其他性质的溶血性贫血。

（３）其他性质的贫血。

3.进一步检查

（１）骨髓检查及骨髓铁染色。

（２）腹部B超。

（３）抗核抗体谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3。

（４）胸片。

4.治疗原则

（１）对症治疗

（２）首选肾上腺皮质激素、免疫抑制剂。

（３）必要时切脾。

16

病例摘要：

女性，28岁，心慌、手抖、多食、多汗、怕热6个月。

患者自6个月前，无明显诱因感到心慌，手抖、多食、多汗、怕热、气短。近3周家属发现其双眼球突出，且易怒，失眠，视物正常。每日排大便2～3次，不成形。自测脉搏最快达128次/分，发病来体重下降6公斤。当地查血糖正常，未经正规治疗。查尿正常。发病以来无发热，睡眠差，月经不规律。

既往体健，无药物过敏史，病前月经正常，家族史无特殊。

查体：T36.8℃，P120次/分，R20次/分，BP130/60mmHg。发育良好，消瘦，皮肤潮湿，浅表淋巴结无肿大，双眼球突出，闭合障碍，伸舌有细颤。甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无触痛，无结节，两上极可触及震颤，可闻及血管杂音。肺无异常。叩诊心界不大，心律120次/分，心律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，双下肢不肿，伸手有细颤。

实验室检查：Hb131g/L，WBC7.68×109/L，N70%，L30%，尿及大便常规未见异常。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：甲状腺功能亢进症（Graves病），其诊断依据是：

（１）病史中有多食、多汗、怕热、消瘦、突眼、月经不规律。

（２）查体发现脉压大，脉率快和眼球突出征，甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大，质软，有震颤和血管杂音，伸舌和双手有细颤。

2.鉴别诊断

（１）结节性甲状腺肿继发甲亢。

（２）癔症。

（３）甲状腺炎。

3.进一步检查

（１）查血清T3、T4、TSH，甲状腺摄131I试验。

（２）甲状腺超声。

（３）自身抗体（TGAb、TSAb、TPOAb）。

4.治疗原则

（１）休息，加强营养和镇静。

（２）口服抗甲状腺药物治疗。

（３）放射碘治疗或手术治疗。

17

病例摘要：

男性，48岁，口渴、乏力伴体重减轻1年余。

患者1年前无明显诱因出现口渴，饮水量逐渐增加，尿量多，感乏力，但无明显心悸、气短及多汗症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，体重减轻5kg。既往无服用特殊药物史和药物过敏史。吸烟7年，每天半包，饮酒5年余，每日3～4两。

查体：T36.8℃，P86次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，神志清，，营养中等，查体合作，未见皮疹，浅表淋巴结未及，甲状腺不大，未闻及血管杂音。心肺未见异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。

实验室检查：随机血糖12.4mmol/L。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：2型糖尿病。诊断依据是：

（１）中年男性，慢性病程。

（２）典型的临床表现：口渴、多饮，多尿伴乏力，体重减轻。

（３）实验室检查：随机血糖超过11.1mmol/L

2.鉴别诊断

（１）1型糖尿病。

（２）甲状腺功能亢进症。

（３）其他原因引起的血糖升高。

3.进一步检查

（１）尿糖和酮体。血T3、T4、TSH，定期检测血糖变化。

（２）眼底检查。

（３）肝肾功能、心脏功能检查。

4.治疗原则

（１）一般治疗：适当的生活指导和积极防止并发症。

（２）饮食治疗。

（３）降糖药物治疗或胰岛素治疗。

18

病例摘要：

女性，66岁，1天来右侧肢体瘫痪。

患者今晨起床时发现右侧上下肢活动不灵，早饭后进行性加重，因家中无人未到医院看病，至晚上则上下肢完全不能动，伴失语，发病以来神志一直清晰，无头痛和呕吐，不发热，二便正常。既往有高血压病20余年，最高血压190/100mmHg，间断服用加压药物，无糖尿病和肝肾疾病史。

查体：T36.6℃，P72次/分，R18次/分，BP140/90mmHg，神志清楚，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，伸舌居中，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，心肺未见异常，腹平软，肝脾未触及。右侧上下肢肌力0级，右侧半身感觉障碍，右侧Babinski征（+）。

分析步骤:

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：急性脑血管病，脑血栓形成可能性大；高血压病3级（极高危）。诊断依据是：

（１）老年女性，安静时发病，病情逐渐进展，有高血压病史。

（２）意识清楚，有定位体征。

（３）血压升高，既往曾高达3级水平，现伴脑血栓形成，故属极高危。

2.鉴别诊断

（１）脑出血。

（２）脑栓塞。

3.进一步检查

（１）头颅CT或MRI检查。

（２）化验血糖、血脂、血电解质、肝肾功能。

（３）化验血、尿、便常规。

4.治疗原则

（１）调整血压。

（２）应用血小板聚集抑制剂。

（３）应用血管扩张剂。

（４）抗凝治疗。

（５）防止脑水肿。

19

病例摘要：

男性，68岁，突发头痛，神志不清、左侧肢体瘫痪3小时。

患者3小时前在活动中突然出现头痛，继而摔倒在地，神志不清。在送往医院途中尿便失禁，并呕吐1次，为少许咖啡色胃内容物，无抽搐发作，左侧肢体不动。既往高血压病史16年，最高血压180/120mmHg，平时服用复方降压片，血压控制在140/90mmHg。

查体：T36.5℃，P60次/分，R16次/分，BP200/100mmHg。意识不清，压眶有反应，面色红，皮肤粘膜无出血点、瘀斑。双眼向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，口角下垂。颈抵抗（+）。双肺呼吸音清，心界不大，心律齐，心尖部可闻及2/6级BSM，腹平软，肝脾肋下未及，左上下肢弛缓性瘫痪，肌力0级，左Babinski征（+），Brudznski征（+）。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：急性脑血管病，脑出血可能性大；高血压病3级（极高危），应激性溃疡。其诊断依据是：

（１）老年男性、急性起病。

（２）意识障碍，伴有定位体征。

（３）脑膜**征阳性。

（４）高血压病史，目前血压收缩压＞180mmHg，舒张压曾＞110mmHg，达3级水平，伴脑出血，故属极高危。

（５）脑血管病的同时出现上消化道出血。

2.鉴别诊断

（１）脑梗塞

（２）蛛网膜下腔出血。

（３）高血压脑病。

3.进一步检查

（１）头颅CT。

（２）呕吐物隐血。

（３）血、尿、便常规。

（４）电解质、血糖、肝肾功能。

（５）血脂检查。

4.治疗原则

（１）维持患者的生命体征，必要时可进行机械通气。

（２）降低颅内压（静脉点滴甘露醇等）。

（３）控制血压。

（４）控制上消化道出血，抑酸，止血。

（５）必要时外科治疗。

20

病例摘要：

男性，56岁，干部，因间断头晕、头痛1年余来诊。

患者于1年多以前发现劳累或生气后常有头晕、头痛，头晕非旋转性，不伴恶心和呕吐，休息后则完全恢复正常，不影响日常工作和生活，因此未到医院看过，半年前单位体检时测血压140/90mmHg，嘱注意休息，未服药，一直上班。发病以来无心悸、气短和心前区痛，进食、睡眠好，二便正常，体重无明显变化。

既往体健，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病史，无药物过敏史。吸烟30余年，不嗜酒，父亲死于高血压病。

查体：T36.2℃，P80次/分，R18次/分，BP145/95mmHg。一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及，未闻及血管杂音，下肢不肿。

实验室检查：Hb135g/L，WBC6.0×109/L，N70%，L30%，PLT205×109/L；尿常规（-）,便常规（-）。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：高血压病1级，因为病例摘要中检查资料不全，故尚难确定为限度分层。诊断依据是：

（１）病史中有间断头晕、头痛，曾测血压高于正常，患者男性和吸烟是危险因素，有高血压病家族史。

（２）查体血压145/95mmHg，达到1级高血压的标准，腹部未闻及血管杂音。

（３）化验尿常规阴性可基本除外肾性高血压或高血压病肾损害。

2.鉴别诊断

（1）继发性高血压：如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等

3.进一步检查

（１）确定高血压危险度分层的检查：血脂、血糖、肾功能、X线胸片、心电图和眼底检查，必要时作超声心动图检查。

（２）除外继发性高血压的检查：如血钾等。

（３）动态血压监测：有条件者可用仪器自动监测24小时或更长时间的血压变化，有助于诊断和治疗。

4.治疗原则

（１）非药物治疗：包括合理膳食，减轻体重，适当运动，气功和戒烟等，适于患者高血压病的全过程。

（２）降压药物治疗：需合理选药，终身用药，保持血压在理想水平。

21

病例摘要：

男性，55岁，工人，因胸骨后持续性疼痛3小时急诊入院。

患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，二便正常。

既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包，不嗜酒。

查体：T36.8℃，P100次/分，R18次/分，BP130/70mmHg。急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心律100次/分，有期前收缩5～6次/分，心尖部有S4，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无罗音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。

心电图：ST2、3、avf升高呈弓背向上型，QRS2、3、avf呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：冠心病，急性下壁心肌梗死，室性期前收缩，心功能Ⅰ级。诊断依据是：

（１）典型心绞痛而持续3小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）。

（２）查体有期前收缩，无心力衰竭表现。

（３）心电图示急性下壁心肌梗死，室性期前收缩。

2.鉴别诊断

（１）心绞痛：疼痛持续时间短，多在15分钟内，休息或口含硝酸甘油后会迅速缓解，心电图呈缺血表现。

（２）主动脉夹层：疼痛放射至背、肋、腹、腰和下肢，超声心动图有助确诊。

（３）急性心包炎：疼痛常与发热同时出现，早期即有心包摩擦音，心电图无异常Q波。

3.进一步检查

（１）继续心电图检查，以观察其动态变化。

（２）血清心肌酶和肌钙蛋白T测定。

（３）化验血脂、血糖、肾功能和血电解质。

（４）凝血功能检查，以备溶栓和抗凝治疗。

（５）恢复期做运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危患者，做冠状动脉造影与介入性治疗。

4.治疗原则

（１）监护和一般治疗：包括卧床休息、保持大便通畅；吸氧；持续心电监护。

（２）解除疼痛：用哌替啶或**，静滴硝酸甘油等。

（３）溶栓治疗：发病在6小时内（本例3小时）若无出凝血障碍及溶栓禁忌症，可用尿激酶或链激酶静脉溶栓，或急诊冠脉造影与冠脉内溶栓。

（４）消除心律失常：首选利多卡因。

（５）抗凝治疗：溶栓后用肝素抗凝，口服阿斯匹林。

22

病例摘要：

男性，18岁，学生，因半个月来咽部不适，5天来水肿，少尿来诊。

患者于半个月前着凉后感咽部不适，轻度干咳，无发热，自服感冒药无好转。5天前发现双眼睑水肿，晨起时明显，并感双腿发胀，同时尿量减少，尿色深红。与外院化验尿蛋白（++），尿RBC和WBC不详，血压增高，口服“保肾康”后无变化来诊。发病以来饮食和睡眠可，无尿频、尿急、尿痛，无关节痛、皮疹、脱发和口腔溃疡，大便正常，体重半个月来增加4kg。

既往体健，无高血压和肾脏病史，无药物过敏史。无烟酒嗜好，家族中无高血压病患者。

查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP155/95mmHg。一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双眼睑水肿，巩膜无黄染，咽充血（+），扁桃体不大，心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双肾区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。

实验室检查：Hb142g/L，WBC9.2×109/L，N76%，L24%，PLT220×109/L；尿蛋白（++），WBC0～1/HP，RBC20～30/HP，偶见颗粒管型，24小时尿蛋白定量3.0g；血Alb35.5g/L，BUN8.5mmol/L，Cr140μmol/L，Ccr60ml/min，血IgG、IgA、IgM均正常，C330.5g/L，ASO效价大于1：400，乙肝两对半（-）。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象：急性肾小球肾炎（链球菌感染后）。其诊断依据是：

（１）与咽部感染10天后发生少尿、水肿（晨起眼睑明显），尿色红、血压高、蛋白尿。

（２）查体见血压高（155/95mmHg），双眼睑水肿，双下肢凹陷性水肿。

（３）化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20～30/HP），化验血有氮质血症、C3低（发病8周内）和ASO高。

2.鉴别诊断

（１）其它病原体感染后急性肾炎：如病毒感染后急性肾炎临床表现较轻，肾功能一般正常，常无血清C3低。

（２）膜增生性肾小球肾炎：经常伴肾病综合征。无自愈倾向，持续性低补体血症。

（３）IgA肾病：感染后较短期内（数小时至数日）就出现肉眼血尿，血清C3正常。

（４）急进性肾小球肾炎：常早期出现少尿、无尿和肾功能急剧恶化。

（５）全身系统性疾病肾脏受累：如系统性红斑狼疮肾炎有其他系统受累的典型临床表现和异常化验检查结果。

3.进一步检查

（１）腹部B超，可见双肾较正常增大。

（２）ANA图谱：以除外全身系统性结缔组织病。

4.治疗原则

（１）一般治疗：休息、低盐饮食等。

（２）抗感染治疗：首选青霉素。

（３）对症治疗：利尿消肿、降血压等。

（４）中医药治疗。

（５）观察肾功能，若进展发生急性肾衰时可透析治疗。

23

病例摘要：

男性，40岁，农民，因多食、多饮、消瘦半年，双下肢麻木半个月来诊。

患者半年前无明显诱因逐渐食量增加，由原来每天400g逐渐增至500g以上，最多达750g，而体重逐渐下降，半年内下降达5kg以上，同时出现烦渴多饮，伴尿量增多，曾看过中医，服中药治疗1个多月无好转，未验过血。半个月来出现双下肢麻木，有时呈**样疼痛，病后二便正常，睡眠好。

既往体健，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。

查体：T36.2℃，P80次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，双眼晶状体透明无混浊，甲状腺（-）。心肺（-），腹平软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。

实验室检查：Hb125g/L，WBC6.5×109/L，N65%，L35%，PLT235×109/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（+++），镜检（-）；空腹血糖11mmol/L。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：2型糖尿病伴糖尿病末梢神经炎。诊断依据是：

（１）病史中有典型糖尿病症状即多食、多饮、多尿和消瘦，而起病缓慢和相对较轻支持2型糖尿病。

（２）尿糖（+++），空腹血糖＞7.0mmol/L。

（３）双下肢麻木，有**样疼痛，检查感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病末梢神经炎诊断。

2.鉴别诊断

（１）1型糖尿病：起病较快，病情重，易出现酮症等。

（２）甲状腺功能亢进：有多食、消瘦，但常有怕热，而一般无多饮，甲状腺呈肿大伴血管杂音等容易鉴别。

3.进一步检查

（１）检查血脂，定期检测血糖变化。

（２）24小时尿糖定量。

（３）眼底检查。

（４）肝肾功能检查。

4.治疗原则

（１）一般治疗：生活要规律，预防感染等。

（２）饮食治疗。

（３）降血糖药物治疗。

24

病例摘要：

女性，65岁，退休工人，因与家人生气时突然昏迷4小时来诊。

患者于4个多小时前因家庭琐事与家人争吵，正生气时突然剧烈头痛，继之很快昏迷不醒，曾呕吐一次，呈喷射样，突出食物，无大小便失禁，抽搐和舌咬伤等。

既往有高血压病史10余年，未进行系统治疗，无心、脑、肝和肾疾病及糖尿病史，无药物过敏史。无烟酒嗜好，家族史中父亲因高血压病死亡。

查体：T36.4℃，P80次/分，R20次/分，BP165/100mmHg。昏迷，双眼向右侧凝视，瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。颈软无抵抗，肺（-），心界叩诊不大，心律80次/分，律齐，未闻及杂音，腹（-）。左侧上下肢瘫痪，左侧Babinski征（+）。

实验室检查：Hb124g/L，WBC6.8×109/L，N68%，L32%，PLT240×109/L。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：脑出血（右侧基底节）；高血压病2级（极高危险组）。诊断依据是

（１）生气时突然头痛、昏迷伴喷射性呕吐。有高血压病史。

（２）查体见血压升高达2级水平，双眼向出血侧凝视，对侧上下肢瘫痪。

（３）本例高血压病斑脑出血，所以高血压属极高危险组。

2.鉴别诊断

（１）脑栓塞：起病也很急，但常有风湿性心脏病伴心房纤颤或其他心脏病史，头颅CT有助鉴别。

（２）脑血栓：起病稍缓，多于安静时发病，意识多清楚，头颅CT有助鉴别。

3.进一步检查根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作：

（１）头颅CT检查：有助于病变定性和定位。

（２）脑脊液检查。

4.治疗原则

（１）一般治疗：绝对卧床，保持生命体征平稳。

（２）对症治疗：降颅压，降血压。

（３）情况许可时手术治疗。

25

病例摘要：

患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。

1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。

查体：T36℃，P104次/分，R18次/分，Bp120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌**正常，心肺无异常，肝脾不大。

化验：Hb60g/L,RBC3.0×1012/L,MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC6.5×109/L,分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt260×109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50mg/dl。1、诊断及诊断依据(8分)(1)诊断：1缺铁性贫血　月经过多所致　　　　　　3分2月经过多原因待查　　　　　　　　　　2分 (2)诊断依据：　　　　1月经过多　　　　　　　　　　　　　　1分2化验：小细胞低色素性贫血　1分3血清铁低　　1分 2、鉴别诊断(5分) 1慢性病贫血　　2分2海洋性贫血　　1.5分3铁幼粒细胞贫血　　1.5分 3、进一步检查(4分) 1骨髓检查+铁染色　　1.5分2血清铁蛋白、总铁结合力　　1.5分3妇科检查：包括B超、必要时诊刮　　1分 4、治疗原则(3分) 1去除病因：治疗妇科病　　1.5分2补充铁剂　　1.5分

26病例摘要：

女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。

患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。

查体：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿啰音，心叩不大，心律94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。

化验：血Hb110g/L，WBC4.5×109/L，N53%，L47%，plt210×109/L，ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）。一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断　　　　　　 1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）　　 3分　　　　　　　　　　 2.糖尿病2型　　　　　　　　　　　　　　　1分 (二)诊断依据 1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快 2分 2.查体，有低热，两肺上部有异常体征 1分 3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）　　　1分二、鉴别诊断(5分) 1.支气管扩张 2分 2.肺脓肿 2分 3.肺癌 1分三、进一步检查(4分) 1.X线胸片 1分 2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测 2分 3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后 2小时血糖，糖化血红蛋白测定 1分四、治疗原则(3分) 1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能 2分 2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素 1分

27

病例摘要：

男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天。

患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。

查体：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性啰音，心界不大，心律100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。

化验：Hb130g/L, WBC11.7×109/L, 分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210×109/L,尿常规(-)，便常规(-) 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大) 4分 (二)诊断依据 1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 1分 2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性啰音 2分 3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高 1分二、鉴别诊断(5分) 1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 3分 2.急性肺脓肿 1分 3.肺癌 1分三、进一步检查(4分) 1.X线胸片 2分 2.痰培养+药敏试验 2分四、治疗原则(3分) 1.抗感染：抗生素 2分 2.对症治疗 1分

28病例摘要：

男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时。

患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。

查体：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心律100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断冠心病急性前壁心肌梗死 2分室性期前收缩 1分心界不大 0.5分心功能Ⅰ级 0.5分 (二)诊断依据 1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素) 1分 2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 2分 3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 1分二、鉴别诊断(5分) 1.夹层动脉瘤 2分 2.心绞痛 2分 3.急性心包炎 1分三、进一步检查(4分) 1.继续心电图检查，观察其动态变化 1分 2.化验心肌酶谱 1分 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 1分 4.化验血脂、血糖、肾功 0.5分 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗 0.5分四、治疗原则(3分) 1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 1分 2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 1分 3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或**，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因0.5分 4.有条件和必要时行介入治疗 0.5分

29病例摘要：

男性，65岁，持续心前区痛4小时。

4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。

查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿啰音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。

化验：Hb134g/L, WBC9.6×109/L, 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt 250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮体(-)，镜检(-) 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭 2分 2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组） 1分 3.糖尿病2型 1分 (二)诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效 1分 2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿啰音 2分 3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素 1分二、鉴别诊断(5分) 1.心绞痛 2分 2.高血压心脏病 2分 3.夹层动脉瘤 1分三、进一步检查(4分) 1.心电图、心肌酶谱 2分 2.床旁胸片、超声心动图 1分 3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析 1分四、治疗原则(3分) 1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等 0.5分 2.治疗急性左心衰竭和止痛（**或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂 1分 3.溶栓和抗凝治疗 0.5分 4.糖尿病治疗可加用胰岛素 0.5分 5.高血压暂不处理，注意观察 0.5分

30病例摘要：

男性，60岁，心前区痛一周，加重二天。

一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。

查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心律84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型) 心界不大窦性心律心功能Ⅰ级 2分 2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组） 2分 (二)诊断依据 1.冠心病典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现 2分 2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛 2分二、鉴别诊断(5分) 1.急性心肌梗死 2分 2.反流性食管炎 1分 3.心肌炎、心包炎 1分 4.夹层动脉瘤 1分三、进一步检查(4分) 1.心绞痛时描记心电图或作Holter 1分 2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像 1分 3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱 1分 4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影 1分四、治疗原则(3分) 1.休息，心电监护 1分 2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药 1分 3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗 1分

31病例摘要：

男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。

五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而***。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

查体：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿啰音，心界两侧扩大，心律不整，心律92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。

化验：血常规Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(±)，比重1.016，镜检(-)，BUN7.0mmol/L, Cr113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL 19.6umol/L。

一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2分 2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组) 1分 3.肺部感染 1分 (二)诊断依据 1.高血压特性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心律>脉率 2分 2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg；心功能IV级 1分 3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿啰音 1分二、鉴别诊断(5分) 1.冠心病 2分 2.扩张性心肌病 2分 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 1分三、进一步检查(4分) 1.心电图、超声心动图 1分 2.X线胸片，必要时胸部CT 1分 3.腹部B超 1分 4.血A/G，血K+，Na+，Cl- 1分四、治疗原则(3分) 1.病因治疗：合理应用降血压药 1分 2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药 1分 3.对症治疗：控制感染等 1分

32病例摘要：

男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。

患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。

查体：T37.2℃,P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囱2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动**，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃(+)，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+),三凹征(+),胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿啰音。皮肤无发花，心界不大，心律186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征(-)，双巴氏征(-)。

化验：血常规：Hb91g/L,RBC4.23×1012/L,WBC11.0×109/L,分叶65%，淋巴35%，plt135×109/L。尿粪常规正常。

一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断支气管肺炎：心力衰竭 4分 (二)诊断依据 1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦躁、呼吸急促、发热为主要表现 1分 2.查体：口周发绀，鼻扇征(+),三凹征(+)，两肺可闻及喘鸣音及湿啰音,有心衰体征：呼吸增快>60次/分，心律明显增快(>180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿 2分 3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高 1分二、鉴别诊断(5分) 1.病毒性肺炎 2分 2.葡萄球菌肺炎 2分 3.支原体肺炎 1分三、进一步检查(4分) 1.查病原体（细菌培养和血清抗体） 1分 2.血气分析、X线胸片 1分 3.肝肾功能、血电解质 1分 4.心电图、超声心动图 1分四、治疗原则(3分) 1.病原治疗：抗生素 1分 2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂 1分 3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘 0.5分 4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉 0.5分

33病例摘要：

男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时。

10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。

查体：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。

化验：Hb82g/L,WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt300×109/L，大便隐血强阳性。

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

1.胃溃疡，合并出血 3分

2.失血性贫血，休克早期 1分

(二)诊断依据

1.周期性、节律性上腹痛 1分

2.呕血、黑便，大便隐血阳性 1分

3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小 1分

4.Hb82g/L(小于120g/L) 1分

二、鉴别诊断(5分)

1.胃癌 2分

2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 2分

3.出血性胃炎 1分

三、进一步检查(4分)

1.急诊胃镜 2分

2.X线钡餐检查(出血停止后) 2分

3.肝肾功能 1分

四、治疗原则(3分)

1.对症治疗 1分

2.抗溃疡病药物治疗 1分

3.内镜止血、手术治疗 1分

34

病例摘要：

女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月。

十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有**样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。

查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。

化验：血Hb123g/L,WBC6.5×109/L,N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病 3分

2.高血压病I期（2级，中危组） 1分

(二)诊断依据

1.糖尿病2型及并发症： ①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。 ②空腹血糖≥7.0mmol/L。 ③糖尿病史10年以上，有白内障。 ④下肢麻木，时有**样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失， 支持糖尿病周围神经病变。 ⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+) 3分

2.高血压病I 期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据 1分

二、鉴别诊断(5分)

1.糖尿病1 型 2分

2.肾性高血压 2分 3.肾病综合征 1分

三、进一步检查(4分)

1.24小时尿糖、尿蛋白定量 1分

2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验 1分

3.肝肾功能检查，血脂检查 1分

4.眼科检查 0.5分

5.B超和超声心动图 0.5分

四、治疗原则(3分)

1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动 1分

2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理 1分

3.控制血压：降压药物，低盐饮食 1分

35

病例摘要：

女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月。

1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5mg/dl，TSH小于0.015mIU/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。

查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动**，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心律150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(-)。

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

1.Graves病 2分

2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级 2分

(二)诊断依据

1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心律快，脉压大，眼球突出，甲状 腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效 2分

2.甲亢性心脏病 ①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心律150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤 2分

二、鉴别诊断(5分)

1.继发甲亢 2分

2.单纯性甲状腺肿 1分

3.自主性高功能甲状腺腺瘤 1分 4.冠心病 1分

三、进一步检查(4分)

1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb 1分

2.心电图和超声心动图 1分

3.心肌酶谱和肌电图 1分

4.血K+、Na+、Cl- 1分

四、治疗原则(3分)

1.抗甲状腺药物治疗 1.5分

2.控制心衰：利尿，强心，扩血管 1分

3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理 0.5分

36

病例摘要：

男性，30岁，腹痛4小时急诊入院。

5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。

查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦躁，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常。

辅助检查：急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u(对照32u)。

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断 胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎) 4分

(二)诊断依据 1.突然上腹部剧痛，伴腹膜**征 2分 2.十二指肠溃疡病史 2分

二、鉴别诊断(5分)

1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 2分

2.急性胰腺炎 1分

3.急性胃肠炎 1分

4.急性阑尾炎 1分

三、进一步检查(4分) 1.立位腹部平片 2分 2.B 超检查 1分 3.重复血尿淀粉酶测定 1分四、治疗原则(3分) 1.禁食，胃肠减压，作好术前准备 1分 2.开腹手术：穿孔修补术 2分

37

病例摘要：

男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。

患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦躁不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。

查体：体温38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。

辅助检查：Hb96.1g/L,WBC18.9×109/L,AST211m/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30mmol/L,DBIL12mmol/L,血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎 3分 2.胆囊炎、胆石症 1分 (二)诊断依据 1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧 1分 2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征 ; 3.WBC 升高，血钙下降 4.影像学检查所见：B超、腹平片 1分二、鉴别诊断(5分) 1.消化道穿孔 2分 2.急性胆囊炎 2分 3.急性肠梗阻 1分三、进一步检查(4分) 1.血尿淀粉酶 2分 2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定 1分 3.腹部CT 1分四、治疗原则(3分) 1.禁食，胃肠减压 1分 2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂 1 分 3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查 1分备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240m，血淀粉酶2347m/L，尿淀粉酶960m/L

38病例摘要：

女性，39岁，烦躁不安、畏热、消瘦2月余。

患者于2月前因工作紧张，烦躁性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。

查体：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(-)，腹软，肝脾未及。一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断甲状腺功能亢进症(原发性) 4分 (二)诊断依据 1.有怕热多汗，性情急躁 1分 2.食欲增加，体重下降 1分 3.甲状腺肿大，突眼 1分 4.脉率加快，脉压增大 1分二、鉴别诊断(5分) 1.单纯性甲状腺肿 2分 2.神经官能症 2分 3.结核，恶性肿瘤 1分三、进一步检查(4分) 1.颈部B超，同位素扫描 2分 2.T3、T4、TSH测定 1分 3.131 碘摄取率 1分四、治疗原则(3分) 1.内科药物治疗 2分 2.必要时行甲状腺次全切除术 1分

39病例摘要：

男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天。

三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。

查体：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心律120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分

一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.上消化道出血： 2分 2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 1分 3.肝硬化门脉高压、腹水 1分 (二)诊断依据 1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2分 2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便 1分 3.腹部移动性浊音（+） 1分二、鉴别诊断(5分) 1.胃十二指肠溃疡 2分 2.胃癌 1分 3.肝癌 1分 4.胆道出血 1分三、进一步检查(4分) 1.肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规 2分 2.影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影 1分 3.内镜检查 1分四、治疗原则(3分) 1.禁食、输血、输液 1分 2.三腔二囊管压迫 1分 3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 1分 4.贲门周围血管离断术 1分

40病例摘要：

女性，60岁，上腹痛2天。

2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。

查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。

化验：血Hb120g/L,WBC22×109/L,N86%,L14%,plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶1320U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.0mmol/L。