《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》(2008)要点

发表者：赵军 人已读

一、药理与电生理作用机制

⒈ 胺碘酮是以III类药作用为主的心脏离子通道阻滞剂，兼具I、II、IV类抗心律失常的电生理作用。包括：（1）轻度阻断钠通道。（2）阻断钾通道。（3）阻滞L型钙通道，抑制早期后除报和延迟后除报。（4）非竞争性阻断α和β受体。就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室速。

⒉ 胺碘酮的电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期。因此它有广泛的抗心律失常作用。可抗房颤和室颤，可治疗房速和室速，也可治疗房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速。尽管胺碘酮延长QT/QTC间期，但尖端扭转室速不常见（发生率药物。房颤复律后是否长期用胺碘酮维持窦律，取决于多种因素。房颤频发或不用药物不能保持窦律者，需长期用胺碘酮。对于初发房颤，不论自发终止或复律终止，都不主传加用胺碘酮。由于胺碘酮的心外副作用多，长期应用应先进行效益一风险评估。胺碘酮不用于房颤的一级预防。

胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状房颤患者的窦律维持。房颤指南建议用于明显左室肥厚和慢性心衰患者。若是应用某个维持量仍有发作，可在短期内适当增加剂量（再负荷），以后给予新的维持量。用胺碘酮期间，如果房颤仅偶有发作，发作时频率不快，且持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持。

⒊ 用于控制房颤心室率：在无禁忌证患者，急性期控制房颤心室率首选静脉β受体阻滞剂或钙拮抗剂。伴有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可作为首选。静脉应用胺碘酮控制房颤心室率与地尔硫卓疗效相当，低血压发生率较少。在其它药物控制无效或有禁忌时，可选择使用静脉胺碘酮。 口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤的室率控制。长期口服可能产生副作用。

⒋ 在预激综合征伴房颤中的应用：小规模研究表明，静脉胺碘酮对于预激有效，但应注意静脉用药后也有心室率加快导致室颤的报道。由于静脉胺碘酮起效时间相对慢，所以作用有限。此时电复律应作为首选。对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病且不宜行射频消融或其它措施无效时。血液动力学稳定的经旁路前传的房颤应用胺碘酮应谨慎。

⒌ 在慢性心衰伴房颤中的应用：胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善，促心律失常作用较其他药物小。慢性心衰伴有症状性房颤，可考应用胺碘酮行节律控制，但属二线治疗，仅用于其他治疗不成功的病例，对于重症患者可静脉给药。慢性心衰合并无症状的房颤，衡量效益—风险比，应选择控制心室率的策略。

⒍ 在急性心肌梗死伴房颤中的应用：此种情况推荐静脉应用胺碘酮控制心室率，而慎用洋地黄控制心室率。

⒎ 与β受体阻滞剂联合在房颤中的应用：二者合用，心脏性死亡、心律失常及猝死的相对危险均可能较单用其一者低。用药后心率减慢程度不因合用β受体阻滞剂而更明显，但应监测心率变化。已有指征使用β受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用β受体阻滞剂。

⒏ 与血管紧张素受体拮抗剂联合在房颤中的应用：可使维持窦律者明显增多，房颤未复发者的生存率明显高于未复发者。

⒐ 在房扑中的应用：典型（I型）房扑、房率250~350次/分，常呈2：1传导。房扑心室率较难控制，几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦律的有效性和安全性，但治疗病例有限。治疗I型房扑，射频消融优于胺碘酮和其它抗心律失常药物。

(二)在其它快速室上性心律失常中的应用

几个小规模研究提示，胺碘酮终止房室结折性心动过速和房室折返性心动过速有效，但应选择疗效更快或毒性作用小的药物。长期治疗尽管有效，但难以控制复发，应选择导管射频消融进行根治。

（三）在快速室性心律失常应用

⒈ 用于快速室性心律失常的急性期治疗

（1）胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速治疗中应作为首选。在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低。胺碘酮可以终止持续室速，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应行电复律。本药的主要功效是预防复发，这种作用可能需数小时甚至数天才能达到。口服胺碘酮剂量过低而导致室速复发，病情紧急者，可行静脉再负荷，一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量。

（2）在心脏骤停中的应用：经常规心肺复苏，应用肾上腺素和电复律无效的患者，在坚持心复苏的前提下应首选静脉注射胺碘酮，然后再次电复律，可以改善电复律效果。

（3）在“电风暴”中的应用：“电风暴”指持续室速或室颤、24h内发作≥2次，通常需要电转复。胺碘酮对于其它药物治疗无效的仅复发作的持续性室性心律失常有效。有限病例研究证实胺碘酮合用β受体阻滞剂被认为是治疗电风暴最有效的方法。

⒉ 在缺血性及非缺血性心脏病心脏猝死一级预防中的应用。

有器质性心脏病同时伴有频发室早和短阵室迷的患者，特别是复杂室早伴有心功能不全者是发生猝死的高危人群。研究显示，胺碘酮可明显减少心律失常死亡。也有研究认为，β受体阻滞剂能降低猝死及心肌梗死后总病死率，故预防用药首选β受体阻滞剂。

在缺血性心脏病猝死和非缺血性心肌病猝死一级预防中，ICD（自动除颤起搏器）在降低总病死率方面优于抗心律失常药物。发生于器性心脏病患者的非持续室速，如果患者有明显左心功能不全或电生理检查诱发出伴有血流动力学障碍的持续性室速或室颤，应首先ICD，没有条件置入ICD者用药治疗，首选胺碘酮。如果电生理检查不能诱发持续性室速，治疗主要针对病因和诱因。在此基础上，应用β受体阻滞剂有助于改善症状和预后。对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁、症状明显者可用胺碘酮预防或减少发作。

⒊ 在心脏性猝死二级预防中的应用：目前已明确心脏性猝死的二级预防应该首选ICD。在无条件或无法置入ICD的患者应该使用胺碘酮。单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用β受体阻滞剂。

⒋ 作为ICD的辅助治疗，同时服用胺碘酮或胺碘酮加β受体阻滞剂可减少ICD放电。

（四）在急性冠脉综合征和心衰中的应用

在急性冠脉综合征和心衰患者，如有心律失常发作，胺腆酮是首选药物，但在心衰中应用胺碘酮要严密观察，尤要避免发生低血钾症。

（五）在心脏围手术期的应用

荟萃分析显示，围手术期预防性应用胺腆酮可减少房颤、房扑、快速室性心律失常、脑卒中的发生，并减少住院天数。术后房颤患者在接受β受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的。若无长期使用指征，为减少胺碘酮的不良反应，术后6~12周应停用胺碘酮。

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发表于：2019-10-13