休克的类型，定义和区分

有休克的创伤病人应直接转到创伤中心。手术治疗应尽快采用损伤控制手术（DCS）方法。持续性低血压，尤其是头部外伤患者，应立即使用血管收缩剂（如去甲肾上腺素）使收缩压（SAP）≥90 mmHg。对于可控制出血达到年龄特异性和共病特异性血红蛋白阈值的患者，应进行红细胞浓缩物（RCC）输血。

那些出血不受控制的患者，不管目前的血红蛋白值如何，都应该接受肾细胞癌、新鲜冰冻血浆（FFP）和血小板浓缩物（PC）的输血。外伤性或围产期出血的患者也应在早期给予1-2g氨甲环酸。多学科治疗包括通过凝血因子（作为个体因子或FFP）早期稳定凝血，以及手术预防进一步失血。

对于体腔有枪伤或刺伤或主动脉瘤破裂的患者，应通过注射去甲肾上腺素和中等容量置换将血压稳定在允许的低压力（SAP=70至80 mmHg），直到达到出血控制。对于大面积烧伤的患者，改良的布鲁克公式可以给出在最初24小时内所需容量的提示。

分布性休克

分布性休克是由于血管内绝对容积的病理性再分配而导致的相对低血容量状态，是最常见的休克形式（表1）。原因可能是血管张力的调节丧失，血管系统内的容积发生变化，和/或血管系统的通透性紊乱，血管内容积向间质转移。这三种亚型是脓毒症、类过敏性/过敏性和神经源性休克。

感染性休克

根据目前的脓毒症-3标准，脓毒症被定义为机体对导致危及生命的器官功能失调的感染的反应失调。SOFA（序贯器官功能衰竭评估）评分增加≥2分（见表2），这些特征和量化。在急救中，qSOFA评分可用于筛查，只需对意识状态、呼吸频率和血压进行初步检查。

如果这些参数有病理改变（意识迟钝，呼吸频率≥22/min，收缩压≤90 mmHg），如果怀疑感染，则可能存在脓毒症。乳酸值高于2 mmol/L和持续性低血压需要服用血管加压剂以保持平均动脉血压（MAP）高于65 mmHg，即为脓毒症性休克。

必须排除低血容量作为循环衰竭的唯一原因，例如通过超声心动图。65岁以上有免疫抑制或潜在恶性疾病的患者受到不相称的影响。有些病人炎症反应很小或根本不存在。

在德国，每年约有28万名患者感染脓毒症；发病率每年上升约5.7%，2007年至2013年期间，死亡率从27.0%下降到24.3%（。这些患者中约35%患有脓毒症性休克，每年约有10万名患者（表1）。

病理生理学

病理生理学的核心是内皮功能障碍，它导致血管张力失调，导致血管扩张、分布受损和宏、微循环容积变化，并导致血管通透性升高（毛细血管渗漏综合征）。通常，双心室心肌功能受损也以脓毒性心肌病的形式出现，这会导致患者死亡。脓毒症性休克是多种疾病（低血容量、血管扩张、心功能受损和线粒体功能障碍）的混合形式，通常与复杂的凝血病相关。

治疗

除了提高警觉性和快速诊断能力外，脓毒症性休克还需要通过输注平衡晶体溶液、使用血管加压素（如需要，可使用去甲肾上腺素、加压素），在某些情况下还需要肌力药物（如多巴酚丁胺）和器官置换来支持循环治疗（表2）。先进的无创性监测表明，可以为受损循环动力学进行量身定制的治疗。超声心动图在这里起着中心作用。在所有脓毒症患者中，一旦获得用于微生物研究的样本，应尽快开始计算的广谱抗生素治疗和（如果可能）源控制（因果治疗）。涉及广泛介质激活的非感染性疾病（如急性胰腺炎）可能导致与感染性休克相似的临床表现。

中毒性休克综合征（TSS）的病理生理和发病机制与感染性休克有关。TSS以发热、严重低血压、皮疹为主要症状。它通常是由某些葡萄球菌的毒素引起的。发病率为0.5/10万，死亡率为2%～11%。与感染性休克的治疗方法相同。

过敏性和过敏性休克

病理生理学

过敏反应是一种急性全身反应，通常由IgE依赖性超敏反应引起。其核心作用是由肥大细胞和它们释放的。在德国，过敏反应的发生率为50/10万/年；这是大约1%急诊入院的原因。终生患病率为0.5%至2%，危险性为2%至20%。根据保守的假设，这些患者中有10%遭受休克，因此每年总共有8000名休克患者。儿童最常见的诱因是食物（58%），而成人则是昆虫毒液（55%，其中70%是黄蜂螫伤，20%是蜂螫伤），其次是药物（21%，其中三分之二是双氯芬酸、乙酰水杨酸和抗生素，1%是ACE抑制剂。过敏性休克的特点是大量组胺介导的血管扩张和分布不均，液体从血管内转移到血管外。

过敏性休克的临床表现

根据抗原进入的剂量和部位以及致敏程度，不同个体的临床表现差异很大。最初，皮肤症状，腹部症状，或呼吸系统症状可能是突出的。强化因素包括体力、压力和急性感染。过敏性休克是由不依赖IgE的物理、化学或渗透性超敏反应引起的。介质是由肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放出来的，与任何抗原抗体反应或预敏感无关。典型的触发因素是X射线造影剂。根据抗原进入的剂量和部位以及致敏程度，不同个体的临床表现差异很大。最初，皮肤症状，腹部症状，或呼吸系统症状可能是突出的。过敏反应可自行解决，或虽经适当治疗仍有进展。在有致命后果的过敏反应中，血栓栓塞事件通常表现为心律失常和心室功能不全。

治疗

严重过敏反应的患者需要持续监测，因为晚期反应包括心律失常、心肌缺血和呼吸衰竭可能在最初事件后12小时内出现。在药物治疗方面，对于过敏性休克，尤其是肾上腺素（必要时加去甲肾上腺素）和强制换药。在b型回旋肌痉挛患者中，β-拟交感神经药物和作为二线治疗的糖皮质激素（与延迟进行性症状患者一样）。组胺拮抗剂抑制组胺能效应（表2）。过敏性休克治疗与过敏性休克相同。

神经源性休克

神经源性休克是交感神经和副交感神经调节心脏活动和血管平滑肌之间不平衡的状态。主要症状是严重的血管扩张和相对低血容量，而血容量保持不变，至少最初是这样。神经源性休克的特征是SAP骤降至