慢性心功能不全

慢性心功能不全早期症状不明显，患者可能只有剧烈运动，如上楼、爬坡时出现呼吸困难，逐渐活动量下降，轻体力活动时可出现憋气现象。患者可能并未引起重视，导致病情逐渐加重，患者应在出现不适症状时，及时就医。

原有心血管疾病的患者应进行定期体检，一旦体检中发现慢性心功能不全的指征，都要在医生的指导下进一步检查。

若患者突发严重呼吸困难、强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽、咳粉红色泡沫痰，甚至意识障碍，应立即就诊。

大多患者优先考虑去心血管内科就诊。

若患者出现其他严重不适反应或并发症，如下肢静脉血栓等，可到相应科室就诊，如血管外科等。

因为什么来就诊？

目前都有什么症状？（呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力、头晕、恶心、呕吐等）

您会因夜间出现呼吸不畅而惊醒吗？

您有感觉自己体力下降严重吗？一口气能走多远，能爬几层楼？

自从您发现症状以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

您以前有没有出现过类似的症状？

您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

您查过血糖、血脂、血压吗？正常吗？

您有查出过心脏方面的疾患吗？

您吸烟、喝酒吗？多久了？每天平均的量有多少？

一般有心脏增大和原有心脏病的体征。心率常增快，心尖区闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，双肺底闻及湿啰音，有的伴有哮鸣音或干啰音，严重者有发绀。有的病人出现交替脉。血压一般正常，可有脉压减小。

一般有颈静脉怒张、水肿、肝脏肿大和压痛、腹水的体征。胸骨左缘第3~4肋间可闻及舒张期奔马律；右心室显著扩大时可出现三尖瓣相对性关闭不全，并可出现颈静脉收缩期搏动和肝脏扩张性搏动。长期严重右心衰竭可出现发绀。

常规检查包括血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质等，特异性检查包括心肌酶、利钠肽、肌钙蛋白，心肌酶主要检查肌酸磷酸，激酶同工酶(CK-MB)和心肌钙蛋白T(CTNT)或心肌钙蛋白I(CTNI)，以确定病人是否有急性心肌梗死。利钠肽是心功能不全诊断、病人管理、临床事件风险评估的重要指标。肌钙蛋白可明确是否存在急性冠状动脉综合征。

心力衰竭并无特异性心电图表现，但能帮助判断心肌缺血，既往心肌梗死、传导阻滞及心律失常等。

左侧心力衰竭肺静脉充盈期在X线检查时仅见肺上叶静脉扩张、下叶静脉较细，肺门血管阴影清晰。在肺间质水肿期可见肺门血管影增粗、模糊不清，肺血管分支扩张增粗，或肺叶间淋巴管扩张。在肺泡水肿阶段，开始可见密度增高的粟粒状阴影，继而发展为云雾状阴影。急性肺水肿时可见自肺门伸向肺野中部及周围的南形云雾状阴影。此外，左侧心力衰竭有时还可见到局限性肺叶间、单侧或双侧胸水；慢性左侧心力衰竭患者还可有叶间胸膜增厚．心影可增大(左心室增大)。

可测量心腔大小和心脏功能及心脏瓣膜的结构和功能。慢性心功能不全可发现心脏结构异常改变，如心腔扩大、射血分数降低、心脏瓣膜病变及其他心脏改变。

可准确测定左心室容量、LVEF及室壁运动、诊断心肌缺血和心肌梗死，鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病。

可确定冠状动脉的具体狭窄部位、范围、程度等。

了解心肌供血和心肌血流分布情况。若闭塞冠状动脉的相关分布区内无存活心肌，则提示不应对病人施行冠状动脉旁路移植术来改善心功能，否则可能使病情恶化或引起死亡。

诊断心功能不全，首先应确诊病人有心脏病，然后根据临床表现呼吸困难和心源性水肿等特点，一般不难作出诊断。诊断应包括基本心脏病的病因、病理解剖和病理生理诊断以及心功能分级。目前采用纽约心脏病学会(NYHA)心功能不全的分级。

I级：体力活动不受限。日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。

Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅲ级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻微日常活动即引起上述症状。

Ⅳ级：不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，任何体力活动都使症状加重。

右心功能不全应与心包积液、缩窄性心包炎进行鉴别。由于腔静脉回流受阻同样可以引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，同时需结合相关检查，如超声心动图等。

右心功能不全应与肝硬化引起的腹水、水肿相鉴别，除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。