肝母细胞瘤病理诊断专家共识

肝母细胞瘤（hepatoblastoma，HB）是儿童最常见的肝脏恶性肿瘤，占儿童肝脏原发性恶性肿瘤的近80%[1]。随着科学技术的飞速发展，HB的治疗效果有了较大的改善，40年间HB的总体生存率已由30%上升到80%左右[2]。准确的病理诊断、分型及临床分期是制定HB患儿治疗方案及判断预后的前提和基础[3]。目前，国外已有相对一致的HB病理分型和临床分期应用方案[4]，而国内尚无公认的病理诊断分型共识。2017年，在中华医学会病理学分会儿科病理学组和福棠儿童医学发展研究中心病理专业委员会共同组织下，专家们结合各自临床病理诊断实践及研究成果并参考国内外相关文献，就HB的规范化病理诊断等形成如下共识。

HB的发病率约1/150万~1/100万，80%~90%发生在5岁以内。男女比例1.5∶1.0~2.0∶1.0[5]。HB起病隐匿，早期多无症状，患儿常以偶然发现的腹部肿块就诊。其他临床表现有腹痛、黄疸、发热、消瘦、食欲减退、贫血等，偶见人绒毛膜促性腺激素分泌导致的青春期性早熟表现。

可有不同程度的贫血，对诊断和判断预后最有意义的是血清学甲胎蛋白（AFP）检查。90%患儿血清AFP含量有不同程度的升高。其他指标如碱性磷酸酶、天冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶等，对HB的诊断有一定的参考价值。

超声检查可判断肿块大小、结构及性质，了解门静脉及肝静脉有无瘤栓形成。CT及增强CT检查判断肿块密度、有无钙化和骨化及与周围组织的关系（图1）。结合非创伤性血管成像技术（CTA）检查了解肿瘤血供情况及肿瘤与周围正常血管的关系。PET-CT或ECT检查了解全身情况，肿瘤有无骨及骨髓转移。胸部CT检查可了解有无肺转移。

已发现HB患者存在第2、8及20号染色体三体和1q转位等染色体表型和结构异常[6]。Wnt信号通路在HB的发生过程中起最重要的作用，大多数HB中有APC基因、CTNNB1（β-catenin）基因突变，在蛋白水平表现为β-catenin蛋白在肿瘤细胞核的浓积。

对于体积较小的肿瘤，临床多选择一期肿瘤切除术；体积较大的肿瘤，目前常先活检（通过开放手术、腹腔镜手术或粗针穿刺）、明确诊断及分级和分期，进行新辅助化疗后再进行肿瘤根治。因此病理科收到的标本主要有2类：一类为活检标本，另一类是根治切除的肿瘤标本，包括经过化疗和未经过化疗两种。

方式：专家推荐可根据各医院实际情况和习惯选用粗针穿刺活检、开放活检或腹腔镜下活检。细针穿刺活检诊断准确性不高且存在肿瘤播散风险，不建议使用[7]。进行粗针穿刺活检时，建议选用直径0.2 cm或以上的穿刺针，并在B超或CT引导下进行多方向穿刺。为保证足够的组织量，建议送检5条或以上组织（每条大小1.0 cm×0.2 cm~1.5 cm×0.2 cm）。为降低针道播散的风险，针道尽量位于今后的根治切除区域内。切开或腹腔镜手术活检时，在保证手术安全的前提下，所取标本应有足够的大小，并尽量具有代表性，即包含各种肿瘤成分及肿瘤周围正常肝脏组织。

1．手术医师应在申请单上注明送检标本的种类和数量；对手术切缘和重要病变可用染料染色或缝线加以标记；将切除的淋巴结单独存放容器中并标记部位和数量。

2．标本应在离体30 min内投入3.7%中性缓冲甲醛溶液内，固定液体积不应小于标本体积的5倍。也可在离体30 min内送达病理科固定。标本体积较大时，病理科应在收到标本后，每隔1 cm剖开后固定（不完全切断，以保证标本的连续性和完整性）。固定时间以12~24 h为宜。

3．在不影响病理诊断的前提下，可切取少量新鲜肿瘤标本立即冻存于标本组织库。

大体标本照片和大体描述相结合是病变大体特征的最佳记录方式。除作为存档、教学和交流资料外，还可以在弃除标本后通过照片对病变进行补充描述。建议在有条件的情况下，对手术切除标本进行拍照留档（图2）。

除描述肿瘤的大小、重量、数量、颜色、质地、肿瘤与血管和胆管的关系、肿瘤表面包膜完整性外，还应描述肿瘤与切缘的最近距离及大体切缘受累情况。

建议用墨汁或其他组织标记染料标记标本表面后取材。沿肿瘤最大径每隔1 cm平行剖开观察。肿瘤不同颜色或质地的区域、肿瘤与正常肝组织交界处、正常肝组织均应取材，如有多结节病灶，每个结节要分别取材标注。因切缘是否存在肿瘤残留直接关系临床分期，建议切缘部分应加强（或全部）取材。为代表肿瘤全貌，取材块数应等于或大于肿瘤最大径的厘米数（图3），建议最大剖面全部取材。

穿刺和活检标本（除留取少许储存备用外）应全部取材制片，穿刺标本包埋时应尽量将所有组织条定位于同一水平面，制片时要注意最大面包埋。穿刺标本切片时需连续切片6~10个切面常规HE染色进行病理诊断，由于组织有限，建议提前做好规划，切片时一次留取足量空白切片以备特染、免疫组织化学染色及分子检测。

至少标记Glypican-3（图4）、HepPar1（图5）、β-catenin、甲胎蛋白（AFP）、细胞角蛋白（CK）7、CD34、Ki-67，疑有小细胞未分化型时还需标记波形蛋白和INI1，其他免疫组织化学标志物根据鉴别诊断需要选用。具体免疫组织化学应用可参考相关文献。

HB的组织学构成决定其病理分型，而病理分型又直接关系着肿瘤的治疗和预后[8]。HB属于胚胎型肿瘤，可由包括胎儿型肝上皮、胚胎型肝上皮、未分化小细胞和间叶成分等多种不同的组织学形态的成分构成。目前已经报道与肿瘤预后相关的分型包括分化良好的胎儿性上皮和未分化的小细胞成分。因此，病理医师应仔细观察每张切片，全面评估肿瘤的组织学构成。专家建议根据送检标本的类型，采用相应的报告内容和方式。

建议依据修订后的2013年《国际儿童肝脏肿瘤分类共识》对HB进行分类[9,10,11]，并列出肿瘤中的各种细胞成分及所占比例。

《国际儿童肝脏肿瘤分类共识》由北美儿童肿瘤协作组（COG）、国际儿童肝肿瘤协作组（SIOPEL）、德国儿童肿瘤协作组（GPOH）和日本儿童肝肿瘤协作组（JPLT）多名专家参与制定。经专家讨论，删除了该分类中混合上皮型HB，修订后的HB分类见表1。HB可分为完全上皮型和混合性上皮间叶型两大类。完全上皮型是指肿瘤完全由不同发育阶段的肝脏上皮成分构成，它包括如下亚型：（1）分化良好的胎儿型：此亚型预后良好，属于极低危组，部分诊疗规范推荐完整切除、密切观察即可，无需化疗[2]。因此，一定要在规范取材（最好是全取）、全面观察的基础上做出诊断。该亚型完全由1~2层类似于胎儿的肝细胞的肿瘤细胞组成，细胞呈细梁状排列，不包含任何其他亚型的肿瘤成分（图6）。对于诊断标准中的"核分裂象数≤2/10 HPF"的界定，是在镜下全面观察所有肿瘤切片后，选择核分裂象最活跃的区域选取30个高倍视野计数的平均结果。该亚型Glypican-3免疫组织化学在胞质内呈细小颗粒染色，与其他亚型不同，有助于鉴别。值得注意的是，只能在未化疗的根治切除标本的基础上做出该亚型的诊断，由于取材的局限性，不建议在穿刺、活检和化疗后的标本基础上诊断该亚型。（2）核分裂活跃的胎儿型：其组织学特征是包含细胞排列拥挤、细胞糖原含量少、核仁明显，核分裂象>2/10 HPF。该亚型的肿瘤可以完全由这种组织学形态的肿瘤细胞构成，也可以包含比例不等的分化良好的胎儿型HB成分。（3）多形性上皮型：该亚型少见，多见于化疗后或HB的转移灶。肿瘤细胞的排列，瘤细胞的形状、大小、胞质的特征均保留胎儿型或胚胎型HB的特点，但核的形状不规则、染色质粗糙，可以见到明显的核仁，核分裂象可以增加。但是，出现多形性并不意味着预后不良。（4）胚胎型：其特征是部分肿瘤细胞表现为单板和簇状排列，细胞较小，直径10~15 μm，圆形或成角的不规则形。胞质稀少，核质比明显增大。肿瘤细胞经常聚集成腺样、腺泡状和假腺样结构（图7）。很少有完全由上述细胞构成的HB，往往这些细胞与胎儿型肝母细胞混合出现。因此，当胎儿型HB中部分细胞出现胚胎型细胞特点时，应诊断为胚胎型HB。（5）巨小梁型：肿瘤细胞排列上显示出明显的粗梁结构，通常小梁厚度超过6层肿瘤细胞，与肝细胞癌的粗梁型类似（图8）。但在肿瘤内一般可见一定数量的胎儿型或胚胎型HB区域，否则与粗梁型肝细胞癌难以鉴别。（6）胆管母细胞型：该亚型的组织学特征是部分肿瘤细胞呈现胆管分化。这些细胞呈立方状，核圆形伴有较粗的染色质，表达胆管上皮标志物（如CK7、CK19等）。肿瘤细胞排列成管腔样结构，分布于其他类型的肿瘤细胞中或瘤巢周围（图9）。该型瘤细胞往往不表达Glypican-3，β-catenin核阳性，据此可以与胚胎型肝母（Glypican-3阳性）和增生的良性胆管（β-catenin膜阳性）鉴别。（7）小细胞未分化型：是指肿瘤中包含小细胞未分化成分。这些小细胞比淋巴细胞稍大，直径约7~8 μm，胞质稀少，染色质细腻，核仁不明显。细胞呈束状或巢状排列。小细胞表达CK8/18和波形蛋白，不表达AFP和Glypican-3。INI1可以阴性或阳性（图10）。该亚型的HB患者血清AFP可以不升高，但预后较其他亚型HB患者要差。由于目前关于小细胞成分的多少与预后的关系尚不明确，专家建议只要发现小细胞成分即应将肿瘤归入此类，并注明小细胞成分的百分比。

修订版《国际儿童肝脏肿瘤分类共识》中肝母细胞瘤的分类

修订版《国际儿童肝脏肿瘤分类共识》中肝母细胞瘤的分类

混合性上皮间叶型是指除胚胎性肝脏来源的上皮外，还包括其他来源的上皮和间叶来源的肿瘤成分。它包括下面2个亚型：（1）混合性上皮间叶型（不伴有畸胎瘤特征），即经典的混合性上皮间叶型。这种类型的HB中除了可见上皮性HB区域外，还可见各种成熟或不成熟的间叶成分，最常见的间叶成分是骨样组织、软骨组织和横纹肌（图11）。（2）混合性上皮间叶型（伴有畸胎瘤特征）：指HB中出现在经典的混合型中看不到的非肝来源的上皮成分，如原始内胚层、神经管样结构、黑色素、鳞状上皮和腺上皮等异源性成分等（图12）。

间变的特征包括细胞体积增大（超过周围细胞3倍）和病理性核分裂象。由于间变对预后的影响尚不明了，建议如在肿瘤中发现间变特征，可在报告中注明间变及比例。

为了给判断预后提供更详细的资料并为今后的进一步研究打下基础，专家建议：除做出上述HB各亚型诊断外，应列出分化良好的胎儿型上皮、分裂活跃的胎儿型上皮、胚胎型上皮、多形性上皮、巨小梁型上皮、胆管母细胞型上皮、小细胞未分化成分、间叶和非肝来源上皮等各种构成成分及所占百分比。

某些肝脏恶性肿瘤同时具备HB和肝癌的特点或者部分区域呈典型HB特征，部分区域呈典型肝癌特征，病理医师很难在两者之间做出选择时，可归入此类。

对活检标本做出诊断时应结合临床及影像学资料，注意全面评估，不要漏掉微小的病灶。条件许可时，最好能通过包括临床、影像及病理医师在内的多学科讨论后得出结论。由于活检标本取材有限，多数情况下，明确HB的诊断并列出所见各组分即可满足临床需求。不宜在诊断依据不足的情况下进行分型，尤其不能依据活检标本诊断"分化良好的胎儿型HB"。

化疗可以导致肿瘤细胞复杂的继发改变，包括细胞变性及坏死、陈旧性出血、纤维化、鳞状上皮化生和胆管上皮分化等。由于各亚型的诊断标准基于未化疗的肿瘤组织，病理医师需要标注坏死比例，描述肿瘤各组成成分及比例，并将其与化疗前的活检标本进行比较，便于评估化疗效果。

儿童或青少年也可发生肝细胞癌，一般而言，HB中可见明暗相间结构、细胞大小形态较一致、细胞间可见髓外造血；而肝细胞癌细胞之间差别比较大，无明暗相间结构和髓外造血；有时粗梁型肝细胞癌与巨小梁型HB难以鉴别，但仔细寻找，HB中可见到典型的胎儿型或胚胎型HB区域，有助于明确诊断。

胆管母细胞型HB应注意与胆管细胞癌鉴别。后者往往表现为典型的腺癌结构，促纤维增生明显，易与HB鉴别。

这些小细胞肿瘤包括神经母细胞瘤、淋巴瘤、Ewing肉瘤、胚胎性横纹肌肉瘤和促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤等。以下几点有助于小细胞未分化型HB与其他"小圆蓝细胞"肿瘤的鉴别：（1）肿瘤发生部位，如果影像学能明确肿瘤位于肝脏内，则HB的可能性大，虽然一些肿瘤可以转移到肝脏，但转移瘤比原发瘤少得多；（2）仔细寻找肝细胞分化痕迹，如能找到少量胞质内糖原、脂质空泡或胆色素则有利于HB的诊断；（3）找到多少不等的髓外造血细胞有助于HB的诊断；（4）免疫组织化学、电镜检查等有助于鉴别诊断。

畸胎瘤的定义是包含至少2个或以上胚层组织或结构的肿瘤。肿瘤起源于原始胚基细胞，呈现向不同胚层分化的表现，有时易与上皮间叶混合型HB相混淆，但畸胎瘤一般没有胎儿型或胚胎型HB区域。

建议对于HB的分期应通过包括临床、影像与病理医师在内的多学科讨论完成。化疗前分期建议采用PRE-TEXT分期系统，化疗后分期可以根据习惯选用POST-TEXT分期或COG的术后分期系统[11]。

专家组推荐HB的诊断流程见图13。

总之，HB好发于婴幼儿，影像学检查可见肝脏肿物、实验室检测大多有AFP增高，规范病理取材和常规免疫组织化学染色，明确病理诊断及分型是临床疗效的前提和关键。

其他参与制定者（按单位拼音排序）：安徽省儿童医院病理科（王一真）；广东省深圳市儿童医院病理科（宋建明）；广西壮族自治区柳州市妇幼保健院病理科（王兴民）；贵州省贵阳市儿童医院病理科（李惠）；河北省儿童医院病理科（安会波）；河南省郑州市儿童医院病理科（陶菁）；黑龙江省哈尔滨市儿童医院病理科（王欢）；湖南省儿童医院病理科（陈卫坚）；江西省儿童医院病理科（杨文萍）；内蒙古妇幼保健院病理科（崔丽燕）；青海省妇女儿童医院病理科（安铮）；山东省济南市儿童医院病理科（刘秀美）；山西省儿童医院病理科（赵文英）；陕西省西安市儿童医院病理科（陈广生）；上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心病理科（殷敏智）；首都儿科研究所病理科（邹继珍）；浙江大学医学院附属儿童医院病理科（汤宏峰）；中国医学科学院　北京协和医学院　北京协和医院病理科（卢朝辉）