学者讲堂丨孙兴怀：青光眼手术治疗微创化的发展

青光眼引流阀植入手术的成功与否，取决于房水能否顺畅引流出前房和房水能否顺利扩散吸收。该手术适用于所有需要施行过滤性手术的病例，但临床中通常选择常规小梁切除术疗效较差、已行抗青光眼滤过性手术失败、顽固性难治性青光眼患者实施手术。该手术实施的前提条件是有患者要有较深、较清洁的前房。手术过程中比较关键的步骤是术中引流阀体一定要用不可吸收性缝合线固定牢固，否则容易导致术后并发症的发生。术中在完成前房穿刺尤其是前房插入导管后，不要施加压力于术眼，避免房水过度引流，导致浅前房、虹膜嵌顿等。术后勿指压术眼，尽量避免咳嗽、喷嚏、便秘等，睡觉过程中戴护目眼罩以避免压迫术眼。术后可能存在的并发症包括：1.低眼压和浅前房，主要原因是引流管插入口渗漏，球外一过性压力增加。处理原则为散瞳、局部激素类药物点眼或手术修补。2.前房出血，多由前房穿刺或插入导管损伤虹膜组织，或眼压降低新生血管渗血导致局部出血渗入前房。处理原则为积极局部抗炎，若凝血块阻塞引流管需激光或手术处理。3.导管内口的阻塞，主要由前房纤维素性渗出物、虹膜、无晶体眼玻璃体进入管口。处理原则可先观察病情，若眼压升高需行激光切开或手术治疗。4.导管退缩到隧道内、脱出前房或向前房滑动，多由引流盘固定欠佳导致。处理原则为手术重新固定或更换引流阀。5.滤过泡囊肿，多由患者局部过度纤维化所致。处理原则为囊肿穿刺抽液+5-FU囊腔内注射，能获得较好的术后效果。青光眼引流阀植入手术尤其适用于在角结膜区难以形成有效滤过泡的患眼，治疗新生血管性青光眼、ICE继发性青光眼、严重化学伤继发青光眼等疗效明显优于其他滤过性手术，有较好的应用前景。

非穿透小梁手术

非穿透小梁手术是一种眼球壁的微创手术，大大减少了手术对眼球内环境的损伤和干扰，对视功能的影响很小，术后并发症也极为罕见。该手术包括两种手术方式，分别是以改善滤过为主的深层巩膜切除手术和以加强内引流为主的黏小管切开手术。术中应用的手术填充物包括透明质酸钠凝胶、胶原引流条、高分子材料（不可吸收膜片）、粘弹性物质等。该手术的关键步骤包括制作约1/3厚度4mm×5mm表层巩膜瓣，分离90-95%深层巩膜达巩膜突，切开并撕去Schlemm管内壁，应用术中填充物加强局部滤过。该手术的降压机制为房水经由小梁网外渗漏后通过结膜下滤过、从Schlemm管断口进入原房水引流系统、渗入睫状体上腔由葡萄膜巩膜途径引流，眼外滤过为其主要的房水引流途径。非穿透小梁手术主要适用于开角型青光眼，尤其是晚期小视野青光眼、伴高度近视的青光眼、伴玻璃体疝的钝挫伤性青光眼等。但是房角关闭、粘连，小梁网前存在机械性阻挡的患者不适宜结束该手术治疗。术后可能存在的并发症包括：1.手术失败，早期多为手术操作问题导致，中远期并发症多发生于术后6-18月，为滤过道瘢痕化所致。2.术后较长时间低眼压，可能与睫状体脉络膜上腔引流过度（巩膜床太薄）、滤过泡薄壁或坏死（丝裂霉素C毒性）有关。多数国内外资料统计分析术后降眼压效果与传统的穿透性小梁手术是相同的。但是，该手术对技术操作要求高、手术难度大、学习曲线长，基层医院不易推广。

青光眼引流钉手术

青光眼引流钉手术为巩膜瓣下外引流，通过前房穿刺来替代小梁切除和虹膜切除，眼内组织损伤大大减少，并达到降低眼压的效果。通过引流钉内径的不同（50/200μ），一定程度上避免过度引流的发生。但是，术后滤过通道纤维瘢痕化、内引流钉内腔阻塞导致的眼压失控并发症仍然存在。该手术适用于前房较深、小梁切除术后高风险的患眼，包括钝挫伤性继发青光眼、伴高度近视的青光眼、伴大眼球的先天性青光眼、晚期青光眼、角膜内皮较少的青光眼等。青光眼引流钉手术操作相对简单，容易掌握，且安全性高于小梁切除术，手术时间短，临床远期疗效与小梁切除术无明显差异。引流钉内径大小需根据患者的眼部情况选择，前房伴炎症反应或有色素脱落的患眼选用P200型号引流效果更佳。巩膜瓣缝合的松紧对滤过量起比较关键的作用。前房使用粘弹剂填充有利于手术过程的安全操作。术后并发症主要是术后眼压升高，近期原因为粘弹剂过多，术中粘弹剂避免超过1/3前房可有效避免；中期原因为色素性渗出、炎细胞或血块阻塞引流钉，可应用氩氪激光击射引流钉内口解除；远期原因为滤过道瘢痕化，预防及处理措施基本同前。

青光眼滤过性手术存在的关键问题，同时也是比较棘手的问题主要包括：滤过通道瘢痕化和青光眼术后浅前房。因此，改良青光眼术式和创新治疗方法是当今研究的热点。青光眼手术治疗的发展方向主要是寻找新的超微创手术方式，通过减少引流通道区瘢痕提高手术成功率；通过减少手术相关的各类并发症提高手术安全性；通过相对简单的手术操作减少对医疗设备的依赖，提高患者手术的舒适性。目前，青光眼手术治疗尚存在很多尚未解决的问题，包括如何能使生理性房水引流更通畅？如何避免术后浅前房的出现（后房引流）？如何保证重建的房水引流通道长期有效？仍需各位眼科同仁在今后的青光眼治疗过程中不断探索，积极攻克青光眼的难题。

观看孙教授精彩讲课视频请扫下方二维码，下载《国际眼科时讯》app，直达“学者讲堂”栏目，还有大量专家讲课精彩视频，等你来关注。

扫下方二维码关注《国际眼科时讯》微信公众号，也可直达“学者讲堂”栏目，国内外各大眼科专家精彩讲课，尽在掌握。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

版

权

声

明

版权属《国际眼科时讯》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容，须经本网同意并在文章顶部注明“转自《国际眼科时讯》”返回搜狐，查看更多