当代中国医患纠纷的治理机制：现状、问题及建议

　　二、医患纠纷治理机制的层次区分与功能分析

　　公共冲突治理可以区分为冲突处置、冲突化解和冲突转化三个层次[1]，上述医患纠纷治理的十个机制，如果按照功能的定位和在实际医患纠纷治理中起到的作用，可以区分为“1+3”结构。

　　“1”表示医患纠纷治理的宏观框架，具体化为政府部门分工机制和联席会议协调机制，它们在整体治理体系中起着宏观的、铺垫性的作用，规定了不同的治理参与者及其在纠纷治理中的职责和功能，以及不同参与者之间的相互关系和协同途径。

　　“3”表示在医患纠纷治理中具有不同功能定位的三个层次，分别为：第一，医患纠纷处置层次，包括卫生系统应急机制、患者暴力防控机制、过错责任追究机制，旨在控制局面，避免直接伤害恶化升级，并且对相关参与主体的行为进行刚性的约束，这是将冲突能量进行控制并引导进入制度化轨道的关键;第二，医患纠纷化解层次，包括患者权利保障机制、调解经费保障机制、医疗风险分散机制、医调委的工作机制，该四个机制在医患纠纷治理中发挥着最核心的功能，旨在通过公平的对话、协商，对纠纷发生的内在原因进行疏解及依据责任程度对已有伤害进行弥补，从而消除相关当事人的不满，使得具体的纠纷得到圆满化解，这是具体化解冲突能量的核心环节;第三，医患纠纷转化层次，具体表现为正面功能的挖掘机制，旨在去除产生纠纷的社会结构性因素，建设性地增进医患和谐关系的形成。

　　不同层次的目标定位对管理方式选择具有决定作用，纠纷处置层次是“秩序恢复”的结果导向，采用控制性手段是必要的;纠纷化解层次是“能量疏导”的过程导向，应采用平等的对话性方式;纠纷转化层次则是“结构优化”的长期导向，更重视制度和规则的改进。这三个层次在现实生活中，也经常表现出一定的先后顺序，即先采取应急处置的手段控制局面，并将冲突的能量引导到既定的制度框架之中，然后通过综合的纠纷化解途径和手段使得具体案件在法制框架内得到处理，最后将这些相关的教训或经验转化为对结构性因素的反思，从而促进整体治理结构的完善，消除产生纠纷的潜在制度性、环境性、情境性的因素。

　　这些不同层次及具体机制是相辅相成的，任何一个层次或具体机制的功能履行偏差都可能造成其他层次或本层次内其他机制的运转压力增加，甚至会造成整个体系的崩溃。这些机制的牵头政府部门、辅助主体或实施主体及其功能定位见表2。

　　三、现行医患纠纷治理机制中存在的问题

　　通过建立医调委、推行医责险等方式实现对医患纠纷的综合治理，正成为各地的共识，这套制度体系也确实对纠纷化解起到了很好的作用。但从另外一方面讲，问题依然存在，从本文统计的43项制度来看，既存在着治理层次间的失衡问题，也存在着具体机制间的失调问题。

　　(一)纠纷治理层次间缺乏平衡

　　从总体上看，医患纠纷治理的不同层次间存在着较为严重的不平衡。在所统计制度中，100%规定了医疗机构或卫生系统的应急措施，97.7%规定了患者严禁采取的具体行为类型，100%规定了相关部门或人员应当承担的责任，三个纠纷处置的具体机制平均得以明确规定的比率为99.2%，这充分表明了各地政府对迅速控制事态发展，防止冲突恶化升级的普遍性、直接性的关切。

　　在医患纠纷化解层次，41.9%的制度对患者一方所具有的权利及实现方式进行了明确规定，100%明确规定医调委的调解工作不向患者或医院收取任何费用，97.7%明确规定了医疗风险的分担机制，88%对医调委的工作提出了具体要求，在医患纠纷化解的四个具体机制的平均得以明确规定的比率为81.9%。这表明各地政府对纠纷的化解处于中等程度的关切水平。

　　在医患纠纷转化层次，只有44.2%的制度点到了对纠纷的转化，比率很低，论述很少，未加具体化和明确化。这表明各地政府普遍存在着案结事了的情况，并不足够关心具体案例能够给整体治理结构带来什么样的启发或能够在结构上进行如何的完善，从而减少类似情况的发生。

　　对纠纷转化的忽视导致了社会性的结构性的纠纷发生因素不能得到根本性的消除，这使得医患纠纷一直处于高发的状态，增加了纠纷处置层次的冲突控制和冲突引导压力;纠纷化解层次的机制缺乏足够的承接能力，这也增加了冲突处置的压力。纠纷处置的巨大压力进一步增加了地方政府的焦虑感，并可能促使他们投入更多的精力和资源用于纠纷处置，从而对纠纷化解和纠纷转化缺乏足够的关心和投入，这导致了无法形成医患纠纷治理的良性循环。

　　(二)纠纷治理具体机制存在失调

　　1. 强调“部门分工”而忽视“部门协同”

　　医患纠纷治理涉及10多个部门，如何实现不同部门间既有明确的分工，又要能够无缝协作，不同环节间能够有效衔接，关系到整体治理的有效性程度。由上述可知，100%规定了部门分工，但只有58.1%规定了部门协作，二者对比可以看出，在相关制度中，部门间分工得到了强调，而部门间如何进行协同，如何衔接配合，却规定的不够细致和明确。这会导致两个严重后果：第一，医患纠纷治理的结构性框架缺乏必要调适和维护，不能跟及时跟踪和处理带有共性的问题，无法从总体上把握改革和完善的方向;第二，部门主义可能会膨胀，为维护本部门利益而拒绝与他部门协作，甚至背离纠纷治理的初衷，使纠纷治理体系的正常运转受到阻碍。

　　2. 强调“秩序恢复”而忽视“权利保障”

　　在各地的案例中，患者经常会采取比较极端的对抗方式，在这种情况下出台的处置办法必然会强调秩序的迅速恢复。但也应看到，通过强力恢复秩序并不能表明公共冲突能量的完全疏解，而将各种不满加以制度化防范和引导才是根本之策。从所统计制度来看，100%的对患者暴力防控机制有明确的规定，十分具体详细。但对于患者的权利保障，却有41.9%的制度没有提及，16.3%只是简单带过，这表明有接近六成的地方缺乏权利保护意识和制度安排，这种情况显示出当前各地政府在处置医患纠纷时的短期导向和秩序本位，不利于将患者的不满以长期的制度化的方式加以引导和化解。

　　3. 强调“调解免费”而忽视“经费保障”

　　在43项制度中，100%规定了医调委的调解应当完全免费，从这个角度讲，政府将医患纠纷的调解视为了纯粹的公共产品。但不相匹配的是，只有55.8%的地方规定医调委的经费完全由财政加以保障，25.6%完全没有规定，其余则是规定模糊。也就是说，接近45%的地方医调委的活动经费缺乏制度上的明确保障。这与强调调解免费相互矛盾。

　　4. 强调“风险分担”而忽视“具体落实”

　　在43项制度中，97.7%规定了建立医责险，但不相匹配的是，各地对医院参加医责险的规定是混乱而模糊的，主要体现在：(1)医疗机构、公立医疗机构、非公立医疗机构界定模糊，有些地方区分了是否公立，更多地方未加区分。(2)公立医疗机构中存在着等级规定的混乱，实际上三级医院、二级医院及其他医院在医患纠纷方面存在很大差异，而多数地方只做了笼统规定。(3)在规定医疗机构参加医责险的力度上存在着模糊现象，尤其是“应当、鼓励、引导、按相关规定、组织”等很多词交织，无法从字面上得以明确。