加味清解饮促进湿热下注型低位肛周脓肿术后创面愈合的疗效如何

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肛周脓肿在祖国医学中称为肛痈，主要与肛周外染毒邪，或饮食不节，嗜食辛辣厚味，肺脾肾亏虚，湿热乘虚下注有关。现代医学认为，细菌感染肛腺引起肛周软组织间隙的炎症扩散是其主要原因，除机率性发病以外，多和患者自身基础条件差，免疫力低下有关。肛周脓肿任何年龄均可患病，发病的年龄集中在20-40岁，男性肛周脓肿的发病率较女性高，其发病比例约为4：1。

肛周脓肿进展快，病情迅猛，若未行及时的切开引流或根治手术，可发生中毒性休克、败血症等严重性的全身性感染。手术是一种创伤性的治疗方式，肛周脓肿切开术旨在一期治愈肛周脓肿，避免形成肛瘘的二次侵入性损伤。一次性根治术后多形成肛周开放性创面，由于受到肠道粪便菌群的持续污染，易导致严重的创面炎症反应。

疼痛、炎性分泌物滋生及创面延期愈合是常见的并发症，严重影响术后康复的质量，加重生活、经济负担，降低患者的生活质量。如何促进术后创面愈合及减少创面疼痛、创面分泌物已成为临床需要关注的问题。现代医学认为，根据肛周脓肿的发病部位，发生在肛提肌以下者为低位脓肿。

肛周脓肿一般行手术治疗，在术后创面愈合过程中，受各种相关炎症因子、生长因子、免疫细胞的调控，也与良好的微循环、供氧、供血状况及充足的胶原等相关因素有关。肛周脓肿手术后主要以抗感染、止痛、止血等对症治疗为主。中医学认为肛周脓肿术后属于“金创”所伤，针对肛周脓肿术后患者，运用中医学整体观念思维，进行辨证论治。

因时、因人、因地制宜，加入中医药治疗，灵活加减，以期减少术后并发症发生，促进术后创面愈合。肛周脓肿术后属于中医学上“金创”范畴，因金刃所伤，致经脉受损，不通则痛，气血耗伤，又因地域因素影响，患者易感湿邪热邪，故治疗上以清热利湿，消肿止痛为主；清解饮为国医大师教授的经验方，导师将其加减化裁，用于肛周脓肿术后患者，有清热解毒，消肿托脓之功，在临床运用中有较好疗效。

本研究将采用临床研究的方法，观察加味清解饮在创面愈合、减少创面分泌物、减少创面疼痛方面的有效性及安全性，为其在临床运用提供理论依据。肛周脓肿中医称为肛痈，中医学认为肛周脓肿多因外感湿热毒邪，或饮食不节，致湿热毒邪结聚肛门所致。古代医家对于肛周脓肿的病因病机有深入的研究，中医对于本病的病因病机论述较多，治疗历史悠久。

《外科议案汇编·肛痈篇》云“湿热瘀毒下注，至生肛痈”，说明肛周脓肿受湿、热、毒邪共同的影响，瘀者，积血也，为湿热毒邪壅滞，气血运行不畅，结聚于肛门，腐蚀肌肉，继而化脓以求病邪外出。从各医家对肛周脓肿的不同阐述中不难看出，肛周脓肿大致为火热、湿热之邪，壅滞气血通行，热盛肉腐，酿液成脓而成。

依照肛周脓肿的病程及临床表现，分为初期、成脓期和溃破期。初期表现肛周肿痛，局部红肿，质硬触痛，表面灼热。成脓期表现为肛门红肿热痛，疼痛剧烈，按之有应指感。溃破期表现为脓肿溃破，毒随脓泄，疼痛缓解。认为肛周脓肿发病多与饮食不节，肛门的卫生以及排便习惯有关。节制饮食，可多食蔬菜、水果，少食辛辣刺激，肥甘厚腻之品，饮食清淡。

注重肛门卫生的保持，大便通畅，每日便后注意清洁肛门，保持肛门干燥清洁。培养每日定时排便的良好习惯，保持大便通畅，便时避免过于用力，避免排便时长过久。若平素恣食辛辣厚味，致湿热内生，下注肛门，起居不节，损伤脾胃，或素体亏虚，脾胃不足，运化失司，或外感风、湿、热、燥之邪，均可导致肛周脓肿产生。

除了要详细地询问病史，还应结合“三因制宜”思想正确认识疾病产生的原因。应注重地域、气候、体质变化，如东南沿海地区，多属于亚热带季风气候，常年多湿且多热，此处患者易感湿邪、热邪，湿性趋下，下注肛门，发为肛周脓肿。《丹溪心法》指出“魄门居下，湿热趋之。”肛周脓肿病位在下焦，辨证为湿热下注。

因此在肛周脓肿的诊疗方面多从湿热论治入手。同时在肛周脓肿的辨证治疗中，应考虑到季节、患者体质的因素，不但要重视主证的发生，还因当顾及兼夹证影响，做到辨证分型、主次兼顾。依据“春季多风，夏季多湿，秋季多燥，冬季多寒”的四季变化的特性，结合患者体质的不同加以辨证，灵活药物配伍。

另外，陈民藩教授认为患者本身正气不足也是肛周脓肿发生的另一个根本原因。人体禀赋受之于先天，亦需后天脾胃生化水谷精微得以补充。《素问·评热病论》云“邪之所凑，其气必虚”提示肛周疾病与人体抗病能力的密切关系，湿热病用药多寒凉，在遣方用药之时，应时时顾护脾胃，脾胃健运，胃气充足抗病力强。

正所谓“正气存内，邪不可干”。中医在肛周脓肿的治疗方面拥有丰富的经验，早在《灵枢经》中就提及了肛周脓肿的早期治疗原则，正如《玉版篇》中所说：“故其已成脓者，其唯砭石、铍、锋之所取也，”告知医者应以工具切开排脓。之后历代医家不断完善肛周脓肿的治则治法，提出“外科之法，最重外治”的原则，对当今临床的治疗仍有着重要的指导意义。

初期多为热证、实证，治以消法为主，清热解毒，软坚散结，使未成脓者的以消散。成脓期以托法为主，以补益与透脓药物，托毒外出，使其病邪由深至浅。溃破期以补法为主，补益气血，使正虚渐复。国医大师陈民藩教授认为，肛周脓肿多为湿热下注肛肠，在脓肿初期选方用药中多以二妙散加减，肛周脓肿在治疗时要内外并治。

在初期“初起者，审其证而消之”，使脓肿局限或消散。成脓期应把握时机，及时切开排脓，所谓“脓成决以刀针”，避免病邪深入，预后不良。“毒尽者，盖其所不足而敛之”，术后配合托里透脓、生肌敛疮之品，扶助正气，托毒外出，以促其早日痊愈。药物外敷疗法可根据肛周脓肿病情发展的不同阶段，选用药物进行治疗。

针刺疗法可运用于脓已形成，但未破溃时，可用工具于脓肿顶端波动明显处切开排脓，再结合以提脓、化腐的方法促进脓液的排出。熏洗及坐浴可根据肛周脓肿的辨证，常用于脓肿术后创面的恢复。陈老认为对于肛周脓肿、肛瘘等肛门直肠感染性疾病多从湿热辨证施治。故内治应根据肛周感染的病变进程，结合临床证候，明确脓肿之分期，辨证论治。

西医学认为肛周脓肿是肛门周围的感染性疾病，指肛管周围软组织间隙发生的急慢性化脓性感染，并形成脓肿，为肛肠科常见疾病。绝大部分肛周脓肿由肛腺感染引起，也有部分是由于肛周皮肤损伤、手术因素、自身免疫等引发。以肛提肌为界，肛周脓肿分为肛提肌下部脓肿和肛提肌上部脓肿。

肛提肌下部脓肿包括肛门周围脓肿和坐骨直肠间隙脓肿，肛提肌上部脓肿包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿和高位肌间脓肿。在长期临床实践及研究过程中，产生许多病因学说，他们从不同角度阐述肛周脓肿的发生发展规律。其中肛腺肛窦感染学说受到大多数学者的认可。该学说认为肛窦易受粪便的污染，细菌沿肛腺入侵，在肛管周围间隙繁殖，感染化脓形成脓肿。

肛周脓肿的治疗以手术治疗为主，非手术治疗只可起到缓解症状、防止炎症扩散的作用。包括运用抗生素、理疗和口服缓泻剂。总体是围绕抗感染、抗炎、改善通便治疗等方面进行。为后续手术准备条件。抗生素的运用在临床上有诸多限制，抗生素选择方面，由于肛周脓肿为感染性疾病，致病菌多为革兰氏阴性杆菌，临床上还应对脓液进行细菌培养，根据药敏结果选用恰当抗生素。

根据脓肿波及的不同部位采取不同的手术方式。手术是一种创伤性的治疗方式，肛周脓肿切开术旨在一期治愈肛周脓肿，避免形成肛瘘的二次侵入性损伤。从总体来看，医生更倾向于根治性手术疗法，对于高位肛周脓肿，切开留皮桥、切开引流和挂线疗法相结合的方法进行治疗，在达到根治的效果，减少术后复发的同时，减轻手术对肛门功能的影响，最大限度保护肛门功能

术后创面的愈合受各种因素的影响。创面引流不通畅、局部组织缺血、肉芽组织生长过快、创面继发感染等因素均会导致创面愈合缓慢。创面愈合是机体受到损伤后所引起的以组织再生为主要病理过程的总称，创面愈合过程是一个有条理而又复杂的过程，包含早期炎症反应阶段、中期组织细胞增殖阶段、后期组织重建阶段。

是一个细胞激活与增殖、纤维蛋白合成与重组的过程，创面修复的具体方式根据创面的严重程度、类型、是否伴随感染决定，分为一期愈合、二期愈合、痂下愈合三个类型。由于肛门的位置特殊，创面属于感染性创面，术后开放性的创面更易受外界影响，刺激创面，导致创面疼痛、创面分泌物增多，创面愈合时间延长。

对术后创面的进行有效干预，是促进创面快速愈合的方法。西医学认为手术治疗后，周围组织创伤缺损，修复的过程涵盖坏死组织的清除，各种成纤维细胞、内皮细胞等生长因子的产生，细胞外基质的沉积，直至瘢痕铺满创面，最终完成整个修复的过程。在创面修复的各个阶段，运用抗感染、改善创面引流、生长因子等治疗，达到促进创面愈合的目的。

简而言之，创面愈合有其愈合周期过程，但临床上有诸多因素可能延长着创面愈合的周期。目前西医对于肛周脓肿术后的研究主要集中在新型创面敷料、生长因子、局部抗感染等方面。采用局部外用药物的治疗方法，减少全身使用药物带来的副作用，所用药物有局部使用抗生素，各种新型创面敷料、生长因子等。

局部外用多粘菌素B软膏，可减少肛周脓肿术后创面并发症的发生，提高创面愈合速度，提升治疗效果。使用藻酸盐敷料覆盖在肛周脓肿术后创面，可缩短创面愈合时间，减轻患者创面疼痛，促进创面愈合。中医学认为，肛周脓肿术后属于金刃所伤，加之肛周脓肿余毒未尽，术后患者损伤肌肉，耗伤气血，脏腑受损，筋脉失养，疮口不合。

肛周脓肿的患者术后，有形之邪已除，但形成脓肿的病理基础未变，加之术后金刃所伤，气血津液耗伤，导致创面疼痛、创面分泌物多，创面愈合缓慢。对肛周脓肿术后患者进行辨证施治，以清热利湿、去腐消肿之法，中医外治法与内治法相结合，在临床中得到了有效的验证。中医外治法是运用药物等直接作用于患处，以达到治疗目的，药物直接作用于创面，以促进创面愈合。常用中药外敷、中药熏洗、针刺、灸法等。

中药外敷法首见《外台秘要》，常用散剂、膏剂敷于肛周脓肿术后创面，起到消肿化腐，托毒生肌的功效，中药膏剂有其润滑、保湿的特点，尤其适用于肛周脓肿术后创面，达到保护创面、促进创面愈合的作用。中药外敷法在肛周脓肿术后创面的愈合中具有一定的临床意义，特别是运用由药物与油类制成的膏剂，在保护术后创面、促进创面肉芽生长方面疗效显著。

中药熏洗法在中医学上称为“塌渍”法，中草药经煎煮后，先用热气熏蒸，再用药液坐浴，作用于局部患处。肛周脓肿术后患者局部气血运行不畅，不通则痛，中药熏洗局部患处，通过加热的汤剂及其本身的药物作用，使得局部气血通畅，起到减轻创面疼痛、减少创面分泌物的效果。中药熏洗法通过热力作用使得中药药力直达病所，使局部创面气血通畅，通则不痛，促进创面愈合，提高临床疗效。

选用消痈促愈方熏洗肛周脓肿术后创面，研究结果显示消痈促愈方可减轻创面炎症反应，促进创面愈合。针灸分针刺与艾灸，是一种具有中医特色的治疗方法，通过针刺、艾灸等刺激体表穴位，起到扶正祛邪、温经通络、调和气血的作用。针灸可以针对肛周脓肿术后患者的不同症状进行辨证取穴，畅通局部经络气机，调节全身运行气血，调整脏腑功能，因此针灸疗法在缓解术后创面疼痛、促进创面愈合等方面获效甚佳。

针灸疗法在临床运用中有着操作简单、疗效显著等优势，适合临床推广运用。针刺和灸法可以针对肛周脓肿术后患者的不同症状进行辨证取穴，畅通经络，调节气血，起到调整脏腑功能，促进创面愈合的效果，将针刺、灸法运用于肛周脓肿术后，均取得了良好的治疗效果。

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