卒中后吞咽障碍的评定与治疗

吞咽障碍康复训练

 可分为间接训练 (基础训练) 和直接训练 (摄食训练)。

基础训练：不用食物，只是针对吞咽功能障碍所进行的为间接训练

摄食训练：应用食物，通过调整进食的体位及食物性状，并指导应用辅助吞咽动作等改善吞咽功能的直接训练。

 间接训练从预防废用性功能低下、改善吞咽相关器官的运动及协调动作入手，为经口腔摄取营养做必要的功能性准备。

间接训练适应症: 间接训练不使用食物，安全性好，因此适用于从轻度到重度的各类吞咽困难患者。间接训练一般先于直接训练进行，直接训练开始后仍可并用间接训练。

常用的间接训练方法:

（1）口唇闭锁练习

训练目的: 口唇运动训练可以改善食物或水从口中漏出。

训练方法: 让患者面对镜子独立进行紧闭口唇的练习。对无法主动闭锁口唇的患者，可予以辅助。当患者可以主动闭拢口唇后，可让患者口内衔以系线 的大纽扣，治疗师牵拉系线，患者紧闭口唇进行对抗，尽量不使纽扣脱出。

其他练习包括口唇突出与旁拉、嘴角上翘 (作微笑状)、抗阻鼓腮等。

 （2）下颌运动训练

训练目的: 可促进咀嚼功能;

训练方法: 做尽量张口，然后松弛及下颌向两侧运动练习。对张口困难患者，可对痉挛肌肉进行冷刺激或轻柔按摩，使咬肌放松; 通过主动、被动运动让患者体会开合下颌的感觉。为强化咬肌肌力，可让患者做以臼齿咬紧压舌板的练习。

 （3）舌的运动训练

训练目的: 可以促进对食丸的控制及向咽部输送的能力。

训练方法: 可让患者向前及两侧尽力伸舌，伸舌不充分时，可用纱布裹住舌尖轻轻牵拉，然后让患者用力缩舌，促进舌的前后运动; 通过以舌尖舔吮口唇周围，练习舌的灵活性; 用压舌板抵抗舌根部，练习舌根抬高等。

 （4）冷刺激（ice-massage）

训练目的: 能有效地强化吞咽反射，反复训练，可使之易于诱发且吞咽有力。

训练方法: 将冰冻棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作。如出现呕吐反射即应终止刺激; 如患者流涎过多，可对患侧颈部唾液腺行冷刺激，3 次/日，10 分钟/次，至皮肤稍发红。

（5）构音训练

训练目的: 吞咽困难患者常伴有构音障碍，通过构音训练可以改善吞咽有关器官的功能。

（6）声带内收训练

训练目的: 通过声带内收训练，改善声带闭锁功能，有助于预防食物进入气管。

 （7）咳嗽训练

训练目的：吞咽困难患者由于肌力和体力下降、声带麻痹，咳嗽会变得无力，强化咳嗽有利于排出吸入或误咽的食物，促进喉部闭锁。

 （8）促进吞咽反射训练

训练目的: 可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，继而引发吞咽。

训练方法: 用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，此方法可用于口中含有食物却不能产生吞咽运动的患者。

直接训练

 （1）体位及姿势

适应证: 患者意识状态清醒、全身状态稳定、能产生吞咽反射、少量吸入或误咽能通过随意咳嗽咳出。

培养良好的进食习惯: 最好定时、定量，坐起，餐桌上进食。进食体位应因人因病情而异，开始训练时应选择既有代偿作用且又安全的体位。

 对于不能坐位的患者: 一般至少取躯干 30 度仰卧位，头颈部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，喂食者位于患者健侧。对于许多不同类型吞咽障碍患者，使用改变进食的姿势可改善或消除误吸症状

 a.     头颈部旋转：头颈部向患侧旋转可以关闭该侧梨状窝，食团移向健侧，并且有利于关闭该侧气道。头部前倾并向患侧旋转，是关闭气道最有效的方法。

适应症: 单侧咽部麻痹 (单侧咽部有残留) 的患者。

b.     侧方吞咽：头部向健侧侧倾，使食团由于重力的作用移向健侧，同时，该侧梨状窝变窄，挤出残留物，对侧梨状窝变浅，咽部产生高效的蠕动式运动，可去除残留物。头部向患侧侧倾，可使患侧梨状窝变窄，挤出残留物。 适应症: 一侧舌肌和咽肌麻痹 (同侧口腔和咽部有残留) 患者。

c.     低头吞咽：采取颈部尽量前屈姿势吞咽，可将前咽壁向后推挤。适应症: 咽部期吞咽启动迟缓 (食团已过下颌，咽部吞咽尚未启动) 患者。

d.     从仰头到点头吞咽：颈部后屈时会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，接着，颈部尽量前屈，形状似点头，同时作空吞咽动作。

适应症: 舌根部后推运动不足 (会厌谷残留) 患者。

e.     头部后仰：指导患者将食物咀嚼并混合成食团后，头部即刻后仰并吞咽。头颈部的前倾和后仰能解决食团在口腔内的保留及运转，若食团转运至咽部仍不能触发吞咽时，应教会患者随意关闭气道。

适应症: 食团口内运送慢 (舌的后推力差) 者。

f.      空吞咽与交互吞咽：每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食团全部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量的水 (1-2 ml)，这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为「交互吞咽」。

适应症: 咽收缩无力 (残留物分布全咽) 患者。

（2）食物的性状和黏稠度

（3）食团在口中位置

（4）一口量及进食速度

（5）吞咽辅助手法

（6）进食时提醒

（7）进食环境

（8）进食前清洁口腔、排痰

其他治疗: