认识康复：诊后康复的关键密匙

随访意愿分级

一级随访：科室随访/康复跟踪

由科室或主治医师在患者出院3～7日内，以电话为主、其它形式（短信、微信、复诊诊中）为辅的方式进行回访。回访内容包括患者出院后病情转归、后续治疗指导、康复锻炼指导、心理状态了解、生活情况、饮食注意事项等内容。随访前医生需要提前了解患者出院时的病情、治疗情况。

二级随访：医德医风随访

由随访中心在一级随访患者基础上，随机抽取30~50%的患者进行回访。除询问医生回访与否及回访情况以外，还要对患者目前基本情况、康复情况、提供简单的健康知识，指导病人常规注意事项等。同时调查患者对医护人员服务态度、服务质量、技术水平、检查用药、环境卫生、医疗收费等方面的满意度和改进意见和建议，对病人投诉及时调查核实，并予以反馈处理。

三级随访：督察随访

由院领导或纪委办公室对1个月内出院患者，在二级随访患者覆盖人群基础上，随即抽取10~30%的患者进行回访。随访内容是督察临床科室、随访中心的回访情况；了解患者出院后康复情况，指导病人常规注意事项。同时调查患者住院期间对医院医疗质量、服务质量、服务态度、医疗收费、行业作风等方面的意见建议和满意度。根据患者的投诉和不满意问题进行调查核实并处理。

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「随访」工作为医疗行业带来的帮助

医院随访制度的实行，很大程度推进了医院倡导的院前、院内、院后一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸到院后和家庭，使住院患者的院外康复和继续治疗能够得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，无论是回顾性或是前瞻性工作，它涉及的近期疗效和(或)远期疗效，为医疗行业带来的帮助也是不言而喻的：

对患者而言：随访可以提升患者对自身疾病的掌控力，增加与医生沟通黏性，有效督促自己出院预后的管理，从而提高自己的康复能力，加速疾病的康复，健康地融入社会工作、生活。

对医生而言：在近期随访中，医生可以观察病人治疗的效果及预后情况，并根据随访情况和复查结果来调整用药；远期随访可获得某一治疗方案的长期效果、远离疾病的远期并发症及加长患者的生存时间，有利于筛选出更有效的治疗方法，并可建立专病资料档案，掌握某一疾病的发展规律，掌握有效数据，有助于医学科学的发展。

对医院而言：通过随访可以提高医院医前及医后服务水平，同时方便医生对病人进行跟踪观察，以及患者对于医院服务的评价等，掌握第一手资料和数据以进行统计分析和积累经验，有利于医学科研工作的开展和医务工作者业务水平的提高，从而更好地为患者服务。

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不同疾病在「随访」中的意义

不同疾病治疗后的随访有着不同的需要,为了评价某一治疗方法的远期疗效，和随访的工作密不可分。

肺结节的随访

发现肺部小结节及磨玻璃影后，大多数患者以及家属都非常的紧张，总担心是肺癌。

我们前面也说过了，肺部结节通常是指肺内直径小于或等于3cm的类圆形密度增高影像，可单发或多发，可以由许多原因引起，包括细菌感染、真菌感染、结核、肉芽肿等，也有一部分肺结节是肿瘤或癌前病变。

虽然肺结节不等于肺癌，但是要判断它的性质也不容易。对高度怀疑的恶性肺结节推荐外科切除。但很多肺结节并不能从单次的影像学结果中准确判断良恶性，往往需要多次的复查、随诊。这时候医生一般是建议随访观察，肺结节如果是良性的，随访后发现病灶会缩小或消失，而恶性肺结节仍会持续存在或变大，这时候就好判断了。

肿瘤的随访

肿瘤患者定期随访复查的10个项目，一定不能错过：

（1）肿瘤部位行CT检查：如肺癌、食道癌应该做胸部CT，胃癌、肠癌、胰腺癌、肾癌做腹部CT。

（2）容易发生转移的部位不定期做CT：如肺癌容易发生肝转移，所以除了做胸部CT，还要做腹部B超，必要时做腹部CT。

（3）骨扫描：手术前应该做骨扫描，容易发生骨转移的病，如乳腺癌、肺癌、甲状腺癌、肾癌，每半年做1次骨扫描。骨扫描比X线片敏感，能在骨破坏的早期发现。

（4）查肿瘤标记物：不同的肿瘤有相对敏感的肿瘤标记物，如AFP（甲胎蛋白）对肝癌有特殊意义，CEA（癌胚抗原）对肺癌和胃肠癌有意义，NSE（神经元特异性烯醇化酶）对小细胞肺癌比较准确，CA125（癌抗原125）对卵巢癌敏感，PSA（前列腺特异性抗原）对前列腺癌敏感。肿瘤标记物不是100%准确，需要动态观察，如果有肿瘤时标记物高，手术后标记物下降，那么这种标记物对这个患者有意义，以后可以根据这种标记物的变化检测病情的变化。

(5)大便常规、尿常规：胃肠道肿瘤应该查便常规，少量的出血可以从大便中发现。尿常规是泌尿系肿瘤必查的项目。

(6)胃镜、肠镜：食道癌、胃癌、肠癌病人至少每年做1次胃镜或肠镜，如果发生肠息肉，则需要缩短做肠镜时间，因为有些人的息肉生长速度快，不及时发现会发生恶变。

(7)血常规：胃肠道病人如果出血，会发现血色素下降；淋巴瘤复发会发现白细胞异常增高；骨髓侵犯时，会出现全部血象异常。

(8)肝肾功能：GGT（转肽酶）升高往往提示肝转移；胆红素异常意味着胆汁的排泄发生问题，注意查肝脏、胆囊、胰腺；蛋白低注意查肝脏或肾脏。尤其是化疗后曾经反复出现过肝、肾功能异常的患者。

(9)体格检查：如体重，不明原因的体重下降，往往意味着肿瘤的复发。浅表淋巴结也可以在复查时检查。

(10)脑CT、MRI：容易发生脑转移的病人，如小细胞肺癌，应每半年至1年查1次脑CT或MRI，脑MRI比CT更适合发现小转移灶。

四大慢性病随访表示例（仅供参考）

高血压随访服务表

2型糖尿病患者随访服务表

脑卒中随访服务表

冠心病随访服务表

这些疾病随访的时间，往往从病人出院以后不久开始，一般每3个月至1年一次，视不同疾病的病期和治疗方法而定。

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高精准的智能自动化「随访」管理



建立长期随访机制的重要性对医疗长期服务的帮助显而易见，随着智能革命在精准医疗领域的发展，结合互联网、物联网及AI等技术，以专业的随访知识库为基础，提供以医患沟通，院后随访和健康宣教为核心的患者服务平台，「智能自动化随访管理」运育而生。

智能自动化随访管理，是根据患者画像推荐引擎，基于随访疾病知识图谱、深度学习后利用智能交互语言处理技术构建出人工智能随访机器人医生助手。

人工智能随访机器人医生助手不但可以帮助医院更加智能和高效地对符合精准条件的患者进行批量自动化随访，提高随访患者覆盖率、降低随访人工成本、提升患者诊疗体验，满足医院对就诊患者进行定期了解病情变化、指导康复,解决患者群体数量大、医护资源紧缺、随访工作难度大的问题。

同时，还能支持医院部分智慧服务建设为临床科研数据采集也提供更高效的帮助。

在未来，「智能自动化随访管理」将会实现医疗机构之间、乃至医疗机构与医药生产经营企业之间的数据公开和共享，形成全人、全区域、全链条的延伸医疗服务数据链，促进全民健康数据库的建设与发展，真正贯彻国家《健康中国2030》，人人活百岁的愿景将遥遥可望。返回搜狐，查看更多