做肠镜的你，认识SSL,TSA吗？

发表者：杨孟选 人已读

锯齿状息肉（SSL）诊断与鉴别诊断:

诊断：SSL：沿粘膜肌层的水平生长，隐窝基底（隐窝的基部三分之一）扩张（通常不对称），和/或延伸到隐窝底部的锯齿状改变的隐窝；如果形态典型，一个异常隐窝即可诊断；隐窝如果呈对称性扩张，不支持SSL的诊断。

鉴别诊断：1. 无蒂锯齿状息肉与增生性息肉（微泡增生性息肉）的准确区分在各级病理学家之间的诊断一致性仍有较大问题（增生性息肉通常被认为是完全良性肿瘤，而SSL常有一定较低的恶变机率）。在丹麦的一项研究中，四位胃肠病理学家对25% 的锯齿状病变诊断不能达成一致！仔细观察形态结构（通常必要有明确的形态学体现）、深切等常规措施可能有一定帮助。

2. 锯齿状改变还可能是慢性炎症性肠病的并发症，UC出现孤立性锯齿上皮的意义目前还不确定；锯齿状改变也可为继发现象。如结直肠的间质来源肿瘤（神经纤维瘤、神经束膜瘤、良性纤维母细胞性息肉、脂肪瘤、粘膜脱垂等均可见可能为继发的锯齿状改变。

发生假说

推测无蒂锯齿状息肉在隐窝底部和隐窝腔多个位点有增殖灶，上皮细胞从这些增殖中心可向管腔和基底扩散（正常隐窝和增生性息肉中上皮细胞为有序向管腔迁移），因此组织学形态上形成至少一种特征：a隐窝不对称扩张（L 形或倒 T 形）、b隐窝沿粘膜肌层水平生长、c延伸到隐窝深处的夸张锯齿状结构伴有基底隐窝扩张。

伴异型增生的诊断：

无蒂锯齿状齿状息肉伴异型增生罕见，占所有锯齿状息肉的2-5％，占所有大肠息肉＜ 0.5％。有研究显示无蒂锯齿状息肉在发展为异型增生的无蒂锯齿状息肉之前的平均时间为 17 年；伴有异型增生的无蒂锯齿状息肉更常见于近端结肠（盲肠和升结肠），女性老年患者更多见。32％的＞20毫米的锯齿状病变可见异型增生，因此病灶大者需格外留意；但也可能在＜5毫米的病变中发现异型增生。活检诊断伴异型增生的无蒂锯齿状息肉应谨慎，因为这很可能是常规腺瘤的一部分。

目前认为有四种异型增生的形态模式，包括锯齿状、腺瘤性、微偏型、非特指。最后一类显示出多种结构和细胞学异常，有明显异型增生，是SSL最常见的异型增生类型，表现为细胞没有经典腺瘤中的典型嗜碱性外观、异常细胞常分布于息肉全层、细胞学形态变化较为多样；这些病例中的绝大多数是 MLH1 缺陷的，但锯齿状及腺瘤型异型增生细胞中MLH1缺失机率较小；MLH1 染色在微偏型中是必要条件，但一个或几个组织学不明确的锯齿状隐窝的基部MLH1偶然丢失不能视为异型增生的无蒂锯齿状息肉。微偏型中，MLH1 表达将累及多个相邻隐窝的全长，这些异常隐窝总是在 HE 染色切片上可辨认。但实际上并无必要对异型增生进行分型，重要的是识别这些病变的形态变异正确诊断。

恶变机率

从长远来看，没有异型增生的锯齿状息肉确实也是结直肠癌的一个危险因素，但短期的恶性肿瘤风险几乎很低。研究显示在无蒂锯齿状息肉都被诊断为增生性息肉的年代中，23 个≥10 毫米“增生性息肉”虽留在原位，但在11 年的中位随访期间没有进展；更多的研究表明，所谓的癌症进展其实可能与肠镜遗漏较大肿瘤的可能更大。

结肠镜检查的间隔：

由于患有结直肠腺瘤（包括管状腺瘤、传统锯齿状腺瘤或无高度异型增生的无蒂锯齿状腺），5 年左右再检查即可；如果患有绒毛状或管状绒毛状腺瘤或具有高度异型增生的腺瘤，可能需要在 3 年内进行结肠镜检查。具体的间隔时间应以主治医师建议为准。如果腺瘤做了活检但未完全切除，需要与主治医师详细讨论后续措施和程序。理论上，所有的腺瘤都需要完全切除。在腺瘤较小时可在结肠镜下行腺瘤切除术；但如果腺瘤太大而无法由胃肠病学家使用内窥镜切除时，可能需要外科医生介入处切除。

美国结直肠癌工作组推荐间隔时间：

欧洲内镜学会：

经典的锯齿状息肉（TSA）

TSA是以前被称为serrated adenoma病变，多见于左侧结肠和直肠，大小为10mm，TSA的癌变率大约为10%。内镜下呈Isp型、Ip型等隆起型或带蒂形态，表面发红，呈松荫状或枝状珊瑚状，也可呈绒毛状，需要与绒毛腺瘤相区别的（两者白光内镜有时很难区分，可借助靛胭脂、结晶紫染色及放大NBI区别）。色素内镜下呈现IIIH、IVH型Pit的情况多见，NBI观察，与HP和SSA/P不同，呈现出“蕨类”叶子以及“松塔样”的特征性表现。SSA/P更名为SSL，多见于右侧结肠和回盲部，是大肠的癌前病变，癌变率大约10%。内镜下观察平坦型较多，主要特征：黏液帽（黏液蛋白的缘故）、云雾状外观、扩张的II型腺管（Open II型）、分支扩张、蛇形的血管。当病变出现有蒂或亚蒂、隆起中有隆起、中央明显凹陷、病灶明显发红、合并IIIL、IV、Vi、VN型腺管表现时应想到癌变的可能性。

经典的TSA锯齿状息肉

结直肠锯齿状腺瘤/息肉介绍

2020年06月21日 · 来自专栏 医学科普

1996年可以算作是大肠息肉认知的分水岭。在此之前，大家普遍认为，传统的特别是有绒毛的腺瘤性息肉是结直肠癌的癌前病变，而增生性息肉不是。其后，2002年Hawkins等提出了可能存在增生性息肉-锯齿状息肉-锯齿状腺癌的途径，再次激起了人们对锯齿状息肉的研究兴趣。目前将Longacre等总结的腺瘤类型归入传统锯齿状腺瘤(TSA)，而将Torlakovic等提出的归入无蒂锯齿状腺瘤(SSA/P)。2010年世界卫生组织(WHO)将锯齿状息肉正式分为增生性息肉、无蒂锯齿状息肉和传统锯齿状息肉。

1.增生性息肉(HP)

超过75%的锯齿状息肉是增生性息肉。这类息肉的特点主要有：(1)大多数直径为2～5mm；(2)内镜下表现为扁平苍白的病灶；(3)通常位于远端结肠黏膜上皮皱褶的顶端，且一般不伴有异型增生。增生性息肉包括三个类型：微泡型增生性息肉、杯状细胞型增生性息肉以及黏蛋白缺失型增生性息肉。

一直以来，增生性息肉被普遍认为无或者仅有轻度恶变潜能。目前的研究表明超过80%的微泡型增生性息肉含有BRAF基因突变，因此可能是锯齿状腺瘤或者锯齿状癌变通路的早期病变。杯状细胞增生型与之不同，癌变机制可能为KRAS基因突变，引起DNA 修复基因 MGMT甲基化和CpG岛广泛甲基化等。

2.无蒂锯齿状息肉(SSA/P)

无蒂锯齿状息肉占锯齿状息肉的15%～20%。这类息肉过去常被漏诊或误诊,因其边界模糊,表面苍白,与黏膜背景颜色近似而难以发现。这类息肉的特点是：(1)内镜通常表现为粘膜稍隆起，表面多被覆粘液帽，窄带成像内镜下见隐窝开口处小的暗区、形状不规则，放大内镜可以观察到微血管增粗、腺管开口呈圆形或扩大（II-O 或II-d 型）；(2)可出现在结肠的任何位置，但以近端结肠为多见；(3)息肉直径通常＞10mm；(4)通常伴有异型增生，且异型增生常发生在隐窝的一侧，形成隐窝分支、隐窝基底部扩张、呈L型或倒T型并水平延伸的病理学特征；(5)具有高度的CpG岛甲基化表型、BRAF突变率高等分子特点。

伴异型增生的无蒂锯齿状腺瘤高发MLH1甲基化,恶性化速度加快，容易发展成结肠腺癌。国外报道了伴有细胞异型增生的两个病例,分别在8个月和11个月成为进展期结肠癌。这种特殊类型的息肉，好发于右半结肠,扁平隆起，中央凹陷，伴有结节、发红，部分亚蒂或带蒂，直径＞10 mm,表面苍白,覆盖“黏液帽”，应仔细识别。

3.传统锯齿状息肉（TSA）

传统锯齿状息肉是一种相对少见类型，大约占锯齿状息肉5%。该型息肉常常突出于肠腔，主要特点有:(1)约60%发生在远端结肠;(2)好发于中老年;(3)在组织学上表现为明显的锯齿状突起以及在突起上伴有指样突出，且排列结构也比一般的绒毛状或管状-绒毛状腺瘤更复杂；(4)具有CpG岛甲基化表型程度低、多数为KRAS突变等分子特点。TSA的生物学潜能尚未明确，有研究表明可能为结直肠侵袭性浸润性癌的前期病变。

日本消化协会对结直肠息肉管理指南推荐：＞10mm的SSA/P、＞5 mm的TSA应行内镜下切除；近端结肠＞10 mm的增生性息肉也应行内镜下切除；＜5 mm的增生性息肉建议随访。英国胃肠病学会建议切除近端结肠所有超过10mm 的SSA/P，而且鉴于无蒂或者扁平的形态特点，切除最好由技术水平较高的医师施行。日本消化协会推荐息肉切除术后3年内应复查一次结肠镜。国际共识小组的建议是：SSA/P伴有异型增生或者直径＞10mm，每1～3年行结肠镜检查。

4.锯齿状息肉病综合征（SPS）

WHO公布的SPS 诊断标准包括:(1)在近端结肠中发现至少有5个锯齿状病变， 并且2个以上锯齿状息肉直径＞10mm。(2)患者有SPS 家族史，且发现1个结直肠锯齿状息肉。(3)在整个结直肠肠腔中发现＞20个锯齿状息肉。

符合上述之一者即可诊断为SPS。SPS 的临床特征:(1)发病中位年龄为50～60岁，无明显的性别偏向；(2)发病率无明显种族差异。(3)10%～15%的SPS患者都有结直肠癌的家族史，而且其一级家属患有SPS 和结直肠癌的风险也比一般人要高；(4)吸烟与SPS发病有关;(5)左半结肠的SPS 发生与肥胖、吸烟、高脂肪饮食和摄食红肉有关，而右半结肠的SPS 发生与叶酸摄入和息肉家族史有关。

对于SPS 患者的管理建议：(1)患有SPS 的患者应2可能切除所有直径超过3～5 mm的息肉，且每1～2年行全结直肠内镜检查。(2)如果因息肉大小或数量问题而不能完全切除息肉、不愿行频繁的结肠镜检查或已经被检测出结直肠癌的患者，应该考虑结肠全切除、空肠直肠吻合术。(3)如果患者有严重的合并症或拒绝手术，且所有的息肉直径＞5mm，不能内镜下切除时，可行肠镜活检和（或）切除最大及外观最像腺瘤的病变，但必须告知患者这样做有漏诊早期癌变的风险。(4)SPS 的一级亲属应该在比家族中最早确诊为SPS 的年龄提前10年开始接受结直肠内镜筛查。

(专业术语：hyperplastic polyp,HP；sessile serrated adenoma/polyp， SSA/P; traditional serrated adenoma ,TSA)

参考文献：

1.董世濠,陈劲松.锯齿状息肉病综合征的研究进展,中华胃肠外科杂志,2016，19(10):1197-1200.

2.杜沁仁.锯齿状息肉的研究进展.胃肠病学,2018,23(1):59-61.

3.邓果明,钱凯,庄小端等。无蒂锯齿状腺瘤/息肉的研究进展。现代消化及介入诊疗,2019,24(5):554-557.

4.吕文浩,卢小强,赵芯等.结直肠锯齿状腺瘤或息肉的内镜表现分析.中华消化内镜杂志,2018,35(3):175-179.

5.沈颖筱,史冬涛,张德庆等.结直肠锯齿状腺瘤恶变潜能研究进展.中华消化杂志,2018,38(3):214-216.

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发表于：2022-07-04