工伤赔偿私了简单协议书范本

工伤赔偿私了简单协议书范本

合同编号：__________

甲方（伤者）：【全名】

性别：【男/女】

年龄：【】岁

身份证号码：【】

住址：【】

乙方（雇主）：【全名】

营业执照号码：【】

地址：【】

联系人：【】

联系电话：【】

鉴于甲方在乙方处工作时不幸受伤，双方为解决工伤赔偿事宜，经友好协商，达成如下协议：

一、乙方向甲方承认本次事故是由于乙方的工作原因导致的，甲方受伤符合工伤认定条件。

二、乙方同意按照《工伤保险条例》和《劳动合同法》的相关规定，一次性赔偿甲方如下损失：

1.医疗费用：根据甲方实际发生的医疗费用，凭有效单据报销。

2.误工费：按照甲方受伤前十二个月的平均工资计算，共计【】元。

3.护理费：根据甲方实际需要，按照甲方受伤前十二个月的平均工资计算，共计【】元。

4.一次性伤残补助金：根据甲方伤情等级，按照《工伤保险条例》规定的标准计算，共计【】元。

5.一次性医疗补助金：根据甲方伤情等级，按照《工伤保险条例》规定的标准计算，共计【】元。

6.一次性伤残就业补助金：根据甲方伤情等级，按照《工伤保险条例》规定的标准计算，共计【】元。

三、甲方同意一次性领取乙方支付的赔偿款项，不再就本次工伤事故向乙方提出任何形式的赔偿要求。

四、赔偿款项自本协议签订之日起【】日内一次性支付给甲方。

五、本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（伤者）：________________

乙方（雇主）：________________

签订日期：【年】年【月】月【日】日

一、附件列表：

1.甲方身份证复印件

2.乙方营业执照复印件

3.甲方受伤后的医疗单据

4.甲方受伤前十二个月的工资证明

5.伤情等级鉴定报告

6.工伤保险条例

7.劳动合同法

二、违约行为及认定：

1.乙方未按照约定时间支付赔偿款项，构成违约。

2.乙方未按照约定赔偿金额支付，构成违约。

3.甲方在签订协议后，再就本次工伤事故向乙方提出赔偿要求，构成违约。

三、法律名词及解释：

1.工伤：在工作时间、工作地点因工作原因受到的伤害。

2.误工费：因工伤导致伤者无法正常工作而损失的工资。

3.护理费：因工伤导致伤者需要他人护理而产生的费用。

4.一次性伤残补助金：因工伤造成伤者残疾，按照伤情等级给予的一次性补助金。

5.一次性医疗补助金：因工伤造成伤者需要长期医疗治疗，按照伤情等级给予的一次性补助金。

6.一次性伤残就业补助金：因工伤造成伤者无法继续从事原工作，按照伤情等级给予的一次性补助金。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.乙方未按约定时间支付赔偿款项：甲方可以催告乙方履行支付义务，如果乙方仍不履行，甲方可以依法向劳动仲裁委员会申请仲裁或者向人民法院提起诉讼。

2.乙方未按照约定赔偿金额支付：甲方可以要求乙方按照协议约定支付赔偿款项，如果乙方仍不履行，甲方可以依法向劳动仲裁委员会申请仲裁或者向人民法院提起诉讼。

3.甲方在签订协议后，再就本次工伤事故向乙方提出赔偿要求：甲方需要承担违约责任，向乙方支付违约金，并承担因此产生的其他损失。

五、所有应用场景：

1.甲方在工作时间、工作地点因工作原因受到伤害。

2.甲方与乙方均为中华人民共和国境内的合法主体。

3.甲方受伤符合工伤认定条件，且乙方为甲方依法缴纳了工伤保险。

4.甲方同意一次性领取赔偿款项，不再就本次工伤事故向乙方提出任何形式的赔偿要求。