详细细节来了，川航3U8633航班备降事件调查结果公布

近日，中国民用航空安全信息系统发布了“2018年5月14日川航3U8633重庆至拉萨航班挡风玻璃空中爆裂脱落事件调查报告”。

这起事件当时只造成一人轻伤、一人轻微伤，并让英雄机长刘传健和他的机组人员广为人知。同时事件也被改编拍摄成电影《中国机长》在荧幕上与观众见面。

报告显示，造成挡风玻璃空中爆裂脱落最大可能原因是：B-6419号机右风挡封严（气象封严或封严硅胶）可能破损，风挡内部存在空腔，外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘。电源导线被长期浸泡后绝缘性降低，电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂。风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。

分秒之间，机长人工操作飞机降落

2018年5月14日，四川航空用空客A319-133/B-6419号飞机执行3U8633重庆至拉萨航班，机上共有机组人员9人、旅客119人。本次公布的调查报告完整披露了事件发生的经过。

早上6时27分，飞机从重庆江北机场起飞，机长刘传健担任责任机长，右座副驾驶为徐瑞辰。

6时56分46秒，飞机上升到9800米（3.21万英尺）的巡航高度并保持。

7时7分5秒，飞机座舱高度（即旅客感受到的高度，为了确保旅客舒适性，飞机通过增压，使座舱高度一般控制在300至3000米之间）约1911.7米（6272英尺）时，飞机舱音记录器中出现“嘭”的一声闷响，机组发现右风挡玻璃出现放射网状裂纹，机组事后描述为“非常碎非常花，全都裂了”。

7时7分6秒，副驾驶徐瑞辰说“风挡裂了”，同时飞机出现告警信息。

7时7分10秒，舱音记录器中第二次出现“嘭”的一声，随后机长刘传健说“我操作”。

7时7分19秒，机组向成都区域管制中心报告飞机故障，申请下高度并返航，报告风挡裂了，决定备降成都。

7时7分45秒，飞机座舱高度约在1906.8米（6256英尺）时，舱音记录器中又出现了一声“嘭”的闷响，随后出现连续噪音，并一直持续到飞机落地。

7时7分46秒，飞机自动驾驶断开，机长人工操纵飞机，开始下降高度。

7时8分14秒，飞机座舱高度上升至约8037米（26368英尺），达到全程最高，之后开始逐渐下降。

7时8分17秒至7时17分8秒之间，飞行区域管制通过多种手段持续呼叫机组，但未收到回应。

7时16分40秒，飞机飞行高度开始低于7193米（2.36万英尺），并继续下降。

7时19分，机组人员间隔7秒，两次在频率中宣布遇险信号MAYDAY，区管均予以回应。

7时22分36秒，飞机飞行高度开始低于4800米。

7时29分39秒，飞机座舱高度降至约2721.3米（8928英尺），座舱高度警告消失。

7时41分5秒，刘传健驾驶3U8633航班在成都双流机场02R跑道落地。

7时44分，3U8633与塔台建立联系，机组报告无法自主滑行，有机组、乘务员受伤。

机长缺氧驾驶近20分钟、头等舱靠枕一年后被发现……

伴随报告首次披露的还有大量细节，比如风挡脱落导致出现爆炸性座舱失压，副驾驶瞬间被强大的外泄气流带离座位，此时右座侧杆出现向前，同时自动驾驶仪断开，飞机姿态瞬间急剧变化，机长立即人工操纵飞机。

此外，机长曾试图用右手取出氧气面罩，但由于左手操纵侧杆，氧气面罩位于身体左后侧，且飞机抖动剧烈，主要精力用于控制状态，使用右手未能成功取出氧气面罩。从风挡爆裂脱落至飞机落地，机长未佩戴氧气面罩。其暴露在座舱高度3048米（10000英尺）以上高空缺氧环境的总时间长达19分54秒。

5月14日事故发生后，中国民航局调查组检查发现，驾驶舱右风挡缺失，飞行控制组件向右上方翘起，驾驶室舱内部分组件缺失，副驾驶徐睿晨的耳机和空勤登机证丢失，机长的电子飞行手册丢失，头等舱隔帘、头等舱靠枕等丢失。检查起落架区域，右侧3、4号主轮易熔塞熔化，轮胎泄压，胎皮完好。

此次公布的事故报告还透露，2019年7月26日，调查组在四川省雅安市宝兴县一座海拔4273米高的山上，找到了丢失的飞机组件和头等舱靠枕。

调查的目的是防止类似事故再次发生

报告正文部分，中国民航局向飞机制造商空客公司提出了安全建议，包括建议空客基于川航“5·14”事故和历史类似事件建立失效模式，评估并改进风挡设计、选材和制造工艺，防止水汽侵入和存留在电加温系统，降低电弧产生的可能性，避免双层结构玻璃破裂；研究在风挡加温系统中增加对电弧的探测和防护功能、建议空客公司督促风挡制造商加强风挡生产质量控制，确保风挡制造持续符合设计标准和制造工艺规范等。

根据空客公司提供的信息，川航“5·14”事故发生前，空客机队曾发生过6起风挡双层结构玻璃破裂事件，但风挡保持了整体结构完整未从机身脱落，飞机安全降落。历史报告显示，电弧放电产生的局部过热是导致风挡双层结构破裂的主要原因之一，和川航“5·14”事故的原因基本一致。

事故报告还对民航局、川航等提出了安全建议，特别是针对刘传健高空缺氧驾驶飞机近20分钟的情况，建议航空运营人在相关手册中明确，如飞行员因为操纵飞机等原因，不方便自己戴上氧气面罩，其他机组成员应该在自己先戴上氧气面罩的情况下，第一时间协助飞行员戴上氧气面罩。

民航机长陈建国指出，按照国际民航组织公约，调查事故的目的是为了防止未来有类似的事故再次发生。从调查报告来看，除了整个机组良好密切地配合外，运气也是十分重要的因素。

“事故发生时，天气晴朗，飞机也没有完全进入山区。同时飞机也没有在云中，驾驶舱内温度、能见度不至于太低而影响到飞行员参考仪表和人工操纵飞机。”陈建国说，“而且前风挡脱落对飞机增压的损失不是太大，驾驶舱能维持远高于机外9800米的氧气含量，机长幸运地在丧失意识前下降了到较低的高度。”

也因此，总结教训，避免事故再次发生至关重要。