左侧游离壁旁路消融技巧

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消融途径及导管选择

左侧游离壁旁路的消融途径有两个，传统方法是经主动脉逆行的途径，跨过主动脉瓣后到心室侧消融，通常选中弯（红把）导管。我中心更常用的是房间隔穿刺的途径，通常选用大弯（蓝加硬）导管。经房间隔途径优点主要是导管更容易到位和移动。从解剖方面考虑，心房侧相对光滑的，消融导管在瓣环区域更易移动、更易到达靶点；相反，如果在心室侧，有腱索、乳头肌等结构，可能会影响导管的移动。

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导管操作技巧

穿刺房间隔成功后，送入消融导管时有一重要的注意事项，即导管进入左房后不能直着向前推送（心耳或左房顶方向），否则容易损伤左房顶部或者左心耳，致心脏压塞。我中心要求消融导管进入到心房中部后，把鞘管往回撤，然后导管打弯、勾向二尖瓣环方向。

导管操作的基本动作包括推送、后退、旋转、打弯及松弯。通常情况下鞘管尾端皮条方向和鞘管头端的弯形指向相同。每次操作前，注意消融导管应和鞘管同轴。我们送入消融导管后在LAO 30°投照体位观察导管与鞘管的关系及导管的形态。在三维标测系统指导下轻微移动导管寻找靶点。

▲图1

如示图1所示，左侧图展示左前斜投照体位时导管与左心房的关系，此图有利于具体操作的理解。在图1右侧上图中，鞘管和导管一起向前推或松弯，消融大头向二尖瓣的游离壁方向移动。如果需远离游离壁，则导管打弯或者同时回撤导管和鞘管。同时顺时针旋转鞘及导管，则导管向下，靠向左房后壁的方向（5点方向），逆时针转则导管向前上移动（12点方向）。

▲图2

导管到达靶点后局部电位适当的A/V比例很重要。如图2所示，虚线的代表瓣环。具体调整A/V比例方法为：鞘管不动、向前推送导管，则导管头端向心室侧移动，电图提示V波变大；回撤导管或者同步推送导管和鞘管，则导管尖端向心房侧移动，A波变大，V波变小。

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导管贴靠技巧

射频消融能量输出方式分温度控制和能率控两种，我中心采用温控模式。理论上，心肌组织加热到55℃以上，持续超过30秒，产生不可逆的损伤。保持消融导管和心肌组织恰当的接触是消融成功与否的关键，如果接触的太紧，局部散热不好，功率会比较低，损伤深度及范围有限；如果贴靠的过松，温度比较低，不能达到有效的永久性损伤。我中心常规设置参数：40W，60度。放电过程中，实际温度在50-52℃，功率一般到38-40W。我们的经验是消融左侧旁路的时候，温度50-52℃最佳，小于50℃复发概率增高，大于52℃，病人常有明显疼痛。如果放电时温度低于50℃说明导管贴靠不紧，如果温度超多53℃（甚至功率在38W以下）说明贴靠过紧。以上两种情况要及时调整导管。

▲图3

另一种情况是放电过程中导管不能持续、稳定贴靠，这也会导致消融失败或复发。如图3所示，如果导管垂直与心内膜贴靠（下方右侧图），心脏收缩过程中可能不稳定。所以，尽量要让导管和瓣膜平行贴靠（下方左侧图），这样导管相对稳定。采用图3上方左侧图导管造型有时不能持续稳定贴靠，此时要换用上方右侧图的导管造型。在二尖瓣环3点左右区域相对容易贴靠，再往前（12点方向）稳定贴靠难度增加。解决办法时导管打弯并往里送，同时逆时针转，导管就贴向瓣环了，必要时鞘管也可以跟进，也就是采用了图3上方右侧图的导管造型。

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靶点的确定

左侧游离壁旁路成功消融的靶点电图特点为：①同时记录到明确的A波、V波，AV比例在1:1至1：4，这提示导管在房室瓣环上；②AV融合，提示导管在旁路上。

▲图4 一例左侧隐匿性旁路。第一跳为窦律，可见AV比例约1：1。第二跳之后为心室起搏，经旁路逆传，可见AV融合。

▲图5

对于隐匿性旁路，窦律下可以明确局部AV的比例，心室起搏时看是否AV融合。但对于初学者，如果遇到显性旁路，分辨局部电位是否AV均有是有一定困难的，我中心经验是从两端向中心靠近这样去找旁路。如图5所示，蓝线代表瓣环，粗红线是旁路的位置，靶点两侧电图AV是分开的（细红线处）。这样从两侧可见AV均有的位置逐渐地靠近靶点，A和V也逐渐靠近至融合。如图4， AV融合波时区别单纯的A波或者V波的最主要特点是常有多个切迹。有些患者瓣环附近V波会出现碎裂，故仅有V波时也可以表现为有多个切迹，会被误判为AV均有、AV融合，这一点值得注意。

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放电时机及消融终点

我们一般不在心动过速时放电，因为阻断旁路后心动过速终止会使导管移动、离开真正靶点，导致消融失败或者复发。一般有两种策略，一种是精细的标测，找到一个特别好的靶点，一次放电阻断，巩固消融90秒，但可能花20分钟的时间去标测。另一种用一分钟左右标测，找到了较粗略的位置，然后在其周围多巩固几个点，这样也是一样的效果。我们通常采取第二种策略。一般初始放电有效的部位放电消融时间60s，之后在其周围加强消融，每个点30-45秒（图6）。

▲图6 红点是有效点，黄点为加强消融点。

旁路消融有效的表现时原有融合的AV放电后分开。前传（显性旁路）彻底阻断的表现为：体表心电图delta波消失、QRS恢复正常，心房刺激未见预激，靶点处融合的A/V分开。旁路逆传阻断的表现为：靶点处融合的A/V分开，VA逆传由原来的1：1偏心性逆传变为室房分离，或者室房递减传导。

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左侧旁路消融病例

6.1 例1 二尖瓣环3点隐匿性旁路（图7-图11）

▲图7

图7 心房程序刺激（通道CS 5-6） S1S2=500/310ms时刺激时QRS形态正常，未见旁路前传。S2诱发心动过速，第四个A波为经旁路逆传的A波，此后发作心动过速。可见心动过速时冠状窦电极远端（CS 1-2）处A波最早。符合左侧隐匿性旁路参与的房室折返性心动过速特征。

▲图8

图8 起搏心室，逆传A波也是远端早的顺序。看消融导管记到AV融合，图形上分不易分清几个成分，但是有很多切记，可能就是A和V都有的融合波.标测过程是从两边 A和 V分开的部位向中间标测，因此断定中间的地方 A和V波都有，是靶点。

▲图9

图9 心室起搏下放电3.5秒后，逆传A波消失（只有V波，没有A波），旁路被阻断。

▲图10

图10三维标测结果。左前斜位下（左侧），靶点在二尖瓣环3点钟左右，更靠近心房侧的位置，因为旁路阻断后局部A波较大（最后两跳）。三维标测系统上消看起来A波并不是太早，这是因为已经放电了几秒，旁路传达延迟，所以先看到A波不是太早，在放电之前是很早的（图9）。到第5跳，V波后无A波，旁路逆传被阻断。最后两跳是停止放电后的窦律，经过正常房室结下传的。

▲图11

图11 X线影像

6.2 例2 二尖瓣环4点隐匿性旁路（图12-图17）

▲图12

图12 室上速发作的体表心电图，没有典型的双径路的表现，V1导联似乎可见正向逆行P波。体表心电图只是大概估测，最终以电生理检查为准。

▲图13

图13 心动过速发作，冠状窦上的A波是由远端到近端的顺序，偏心性的传导，明显的左侧旁路。

▲图14

图14 心动过速时靶点电图。消融大头上记录的波形似乎一个成分，但是它不太正常的是有一个又小又尖的成分。对于初学者，较难判断是否AV均有。还是强调从靶点的两端逐渐标，如果离开一点靶点，有A有V的电图，靶点的另一侧也是有A有V，唯独两个区域中间只有一个成分，就是AV都有的融合靶点了。

▲图15

图15 窦律时靶点电图。隐匿性旁路可以在窦律下明确大头局部是否AV均有及AV比例。虽然图13较难确定是否AV均有，但该图可见窦律下消融大头上AV为1：2。

▲图16

图16 放电消融之后，起搏心室房分离，旁路逆传阻断。

▲图17

图17 三维标测。可见放电1秒时逆传阻断，心动过速终止。

6.3 例3 二尖瓣环3点显性旁路（图18-图23）

▲图18

图18 窦律时体表心电图。V1导联大R小s型，提示左侧旁路。I和avL导联都是负的，“越负越往前”，初步定位在二尖瓣环2-3点位置。

▲图19

图19 窦律下腔内电图。冠状窦心室远端领先，前传偏心传导，提示左侧旁路。CS 1-2 V波是最早的。

▲图20

图20 心动过速发作的腔内电图。逆传的A波也是从冠状窦远端到近端的顺序，远端A波是最早的，符合左侧游离壁旁路特点。

▲图21

图21 心动过速时靶点电图。消融大头上记录到的电位有很多切迹，符合AV融合。

▲图22

图22 放电后旁路前传阻断。可见体表心电图无预激波，冠状窦通道及大头通道AV分开。大头通道A:V=1:2。

▲图23

图23 三维标测。我们采用相对粗略标测的策略，可能放电有效点（红点）不是“正中靶心”，为了降低复发率，会在有效靶点周围再补一圈(黄点)。消融有效后如果A波比较小，补点（黄点）要偏心房侧A波大一点处，就从小A打到大A的地方。实际消融时功率是40W，温度时52度，提示贴靠是非常适中。曾有人提出放电后旁路快速阻断（如3-5秒内）提示阻断可靠，我们发现这一观点不完全正确。有时2-3秒阻断的旁路仍有很快恢复传导。但阻断时间太长，如放电后8-10秒才阻断，提示该处可能略偏离真正靶点，或者贴靠不好。

6.4 例4 二尖瓣环5点显性旁路（图24-图30）

▲图24

图24 窦律时体表及腔内电图。可见体表心电图QRS不是很宽，腔内电图 CS5-6通道 V波比较早，提示左侧后游离壁的旁路。

▲图25

图25 心室起搏时CS5-6、CS7-8通道的A波差不多领先，仍然不是向心传导。

▲图26

图26 心动过速时CS5-6通道A波更早。

▲图27

图27 心室起搏时在靶点地方标到的一个电位，降支有切迹，符合AV融合特点。从可疑旁路的两侧进行标测，最终确定该处是靶点。

▲图28

图28 消融之后， 心室起搏AV分离了，提示旁路阻断。

▲图29

图29 三维标测结果。右前斜位（右侧图）可见导管头端似乎在心室侧，该患者冠状窦也比较靠心房侧，但靶点电图上A：V = 1：4，比较理想。

▲图30

图30 X线影像。经房间隔途径消融左后游离壁旁路时，鞘不要送的太深，因为太深反而不容易贴靠，可能鞘刚好在房间隔穿刺口这个地方就行，如果是后间隔旁路，一般我们会把鞘撤到右房来，只用大头就可以了。

6.5 例5 二尖瓣环3点显性旁路（图31-图39）

▲图31

图31 窦律时体表心电图。V1导联QRS波是正的，是个左侧旁路，I导联是正负双向，比较低平，avL是负的，定位在在二尖瓣环3-4点。

▲图32

图32 窦律下的腔内电图。前传CS 1-2通道 V波早，符合左侧游离壁旁路。

▲图33

图33 起搏心室时，CS 1-2通道 逆传A波最早。

▲图34

图34 靶点的电图。局部电位有多个切迹，前面是A后面是V，AV融合。

▲图35

图35 放电后靶点电图。消融后AV分开，体表心电图预激波消失，前传阻断。

▲图36

图36 消融之后起搏心室，VA分离，逆传阻断。

▲图37

图37 消融之后窦律时体表心电图。预激波消失了，PR间期正常。

▲图38

图38 三维标测图。放电5秒时旁路阻断（第3跳），功率40W，温度53度，贴靠适宜。初始放电处（红点）比较靠近心室侧，因为旁路阻断后大头局部A波很小。因此在加强消融时要向心房侧这面多补，心室侧不用再补点。

▲图39

图39 X线影像。该患者比较年轻，是垂位心，另外冠状窦电极放置不深，所以似乎靶点比较高。

（谢锦  郭金锐）

专家简介

郭金锐

● 工作于云南阜外心血管医院 心律失常中心

● 医学博士/副主任医师/副教授/硕士研究生导师

● 主要从事心脏起搏与电生理相关临床、科研工作

社会兼职

▸第十届中国生物医学工程学会心律分会青年委员

▸中华医学会心脏电生理和起搏分会中国医师协会心律学专业委员会第一届中青年电生理工作委员会委员

▸中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会第三届委员

▸云南省心脏起搏与电生理学会委员