【译文】富兰克林·德拉诺·罗斯福下身瘫痪的原因是什么？

原题：What was the cause of Franklin Delano Roosevelt’s paralytic illness？

作者：Armond S. Goldman, Frank C. Schmalstieg，etc.

——《Journal of Medical Biography(医学传记杂志)》2003年11月

概述：1921年，39岁之际，富兰克林·德拉诺·罗斯福不幸染上某种疾病，伴随着高烧、慢性对称上升性麻痹、面瘫、膀胱与肠功能障碍、肢体麻木以及感觉异常。不久后，除下肢瘫痪以外，其他症状逐渐消失，病发及事后对这一病情的诊断是麻痹型脊髓灰质炎(小儿麻痹症)，但根据其发病年龄及相关病状描述，我们认为这更符合格林-巴利综合征(一种自身免疫性神经炎)的诊断标准。因此，我们将通过贝叶斯分析法，以先验概率(罗斯福所处年龄段相关疾病发病率)乘以症状概率(特定症状出现在某疾病中的发生概率)对脊髓灰质炎与格林-巴利综合征的后验概率进行检测。值得注意的是，全部八项后验概率结果中，有六项明显倾向格林-巴利综合征。

【作者信息】暂略，见附文

1921年，富兰克林·德拉诺·罗斯福(1882-1945)患病时三十九岁，上下肢出现驰缓性麻痹[1][2]，这种病症很快被诊断为脊髓灰质炎[1][2]，虽然上肢运动机能得到恢复，下肢却落得终身瘫痪。尽管身负残疾，罗斯福还是成功当选第32任美国总统，引领美国渡过三十年代大萧条与第二次世界大战的大部分岁月[1]。

罗斯福曾协助成立美国国家小儿麻痹基金会(1938)，为麻痹型脊髓灰质炎患者提供康复方案并开发疫苗[1][3]，自那以后，罗斯福就被广泛认同为小儿麻痹症患者，及其预防与治愈事业中的典范。

此前从未有人质疑过对罗斯福罹患脊髓灰质炎的诊断结论[1][2][4][5]，事实上，考虑到脊髓灰质炎是美国东北部的流行病，而那里是他在十九世纪末二十世纪初主要生活起居的场所，得出这种结论似乎很符合逻辑[3][6][7]，此外，脊髓灰质炎也是当时医疗工作者认识下少数被确诊会引起驰缓性麻痹的疾病[8][9][10][11]：

大多数有症状的脊髓灰质炎发生于幼年时期，伴随有短暂而轻微的高热症状，少数人会发展到第二阶段，出现高烧、头痛、脑膜刺激、颈部和背部肌肉酸痛以及不对称驰缓性瘫痪，儿童群体在这种疾病中的弱势地位通过1916年纽约脊髓灰质炎高峰期的数据统计资料得到证实：平均每100,000名1~14岁儿童中约有1469例确诊病例，而同样100,000名25~44岁成年人中则只有2.3例罹患脊髓灰质炎[6]。

罗斯福患病期间的主治医师是哈佛小儿麻痹症委员会主席Robert W Lovett，和来自勒克菲勒研究所的George Draper。这些脊髓灰质炎研究专家都就这种疾病发表过学术论文[12][13][14]，其中，1916年Lovett发表的论文[14]对脊髓灰质炎临床症状作出以下归类：非瘫痪型、瘫痪型(骨骼肌不对称)与延髓型(呼吸肌麻痹)，将上升性麻痹与多发性神经炎也涵盖在上述分类中[14]，尽管当时即有证据怀疑这两种病症与脊髓灰质炎无关。

综上所述，1916年Robert W Lovett发表他有关脊髓灰质炎的研究著作时[14]，可能没有将其他原因诱发的驰缓性麻痹纳入考虑，因为当时医学界对此研究不深。结合后世发现的其他驰缓性麻痹病因，我们认为探讨罗斯福的瘫痪问题是否有脊髓灰质炎以外的病因是合情且合理的[1][2][19][20][21][22][23]。

本文中我们将通过令人尊敬的托马斯·贝叶斯(1702-1761)设计公布的回顾性分析法[24](1763/贝叶斯去世两年后)，对脊髓灰质炎与格林-巴利综合征两种可能性最高的病因展开对比研究。

1921年8月，罗斯福时年39岁，与家人前往新不伦瑞克坎波贝洛岛度假。8月9日下午，他意外落入芬迪湾的海水中，当时感到浑身发冷，但没有受伤[2][23]。

次日(8月10日)，他正准备与三个孩子去芬迪湾划船，中途停下来协助扑灭岛上一场火灾，耗费数小时后慢跑数英里赶往Lake Glen Severn与芬迪湾游泳[2][23]。对此，罗斯福事后回忆道：“我没有体验到自己通常所应有的感觉，那种预想中的兴奋。[23]”他花了很长时间步行回家，途中不断抱怨着"腰子有些疼[2]"，感到"好累甚至不想换衣服[23]"，此外还有些发冷[2][19]。回家后，他独自爬上楼梯提前睡觉，但"冷涩的感觉徘徊了整晚[2][19]"。

第二天早晨(8月11日)，罗斯福感到一条腿没有力气，到下午就彻底瘫痪了，等到晚上，另一条腿也开始感到虚弱。接下来一天内(8月12日)，因为双腿同时瘫痪，他甚至无法自行站立[2][19][23]，体温升至102℉(约38.9℃)[2][19]，"浑身酸痛[2][19]"，但"脊椎没有特别疼痛，颈部也不觉得僵硬[19]"。家庭医师E E Bennett从吕巴克专程赶来，检查罗斯福的情况后认为他患上的是"重感冒[2]"。此时，罗斯福已无法自行站立，被推测是"肌无力症"，他的腿完全麻木了[20]，除此之外：

8月13日，他的胸部以下彻底瘫痪，胳膊、肩膀与大拇指也都感到虚弱无力[2][19][20]，此时，曾经给总统格罗弗·克利夫兰(1837-1908)[25]动过手术的外科医生W W Keen恰好在附近缅因州的巴尔港度假，他赶来检查罗斯福的病情并得出以下结论："突然淤血形成的血凝块，在下段脊髓形成阻塞。[2][20]"接下来数天内，罗斯福的手掌、手臂与肩膀都变得非常虚弱，因为排泄困难而不得不频繁借助灌肠剂辅助[2][19]，从8月12日开始有两周无法排尿，只好反复进行膀胱导尿操作[2][19]。发病后的高烧大概持续六到七天[2][19]，8月18日曾一度昏迷不醒[5]，但除此之外，他的精神情况基本维持正常[2][19][20][21][22][23]。

不久，罗斯福的妻子开始担心自己丈夫患上的是脊髓灰质炎[2][20]，因此要求孩子与父亲保持距离。期间，罗斯福的叔叔，富兰克林·德拉诺前去咨询来自波士顿的内科医生Samuel A Levine[21]，他对德拉诺说“这毫无疑问就是脊髓灰质炎！[21]”

发病15天后， Lovett医生前来对罗斯福进行检查，他的体温此时为100℉(约37.8℃)，腰部以下瘫痪，背肌极度虚弱，面肌也有受到影响，存在鱼际隆起。即使是最轻微的接触也能让他的腿部苦不堪言，且无法正常排尿。 Lovett很快将此病症确诊为脊髓灰质炎[2][22]。

此后，瘫痪问题继续发展，疼痛症状依然持续。9月中旬，罗斯福转入纽约长老会病院。1924年9月24日，他的主治医生George Draper在写给Lovett的信中说道[22]：

此外，面神经瘫痪消失，但下肢感觉异常依然存在。其他神经检查结果均未提及，例如深腱反射与神经系统实验室检查项目，接下来六周内，罗斯福上肢与躯干的对称性虚弱逐渐消退，可以正常保持坐位、排尿与排泄。1921年10月28日出院时，下腹与下背肌开始逐渐恢复功能，六个月后，感觉障碍也逐步减弱[19]，但下肢瘫痪问题没有实际改善[2][19]。1922年1月，他的下肢突然过度屈曲并"紧锁住[1]",打过三周石膏并尝试"在膝盖后部嵌入楔子"后才重新舒展开[1]。石膏拆除后，罗斯福开始佩戴腿部支架和腹部吊索，借助辅助工具与拐杖勉强站立。

1922年3月25日，Draper为罗斯福进行复查[22]，他认为即使有的话，罗斯福从瘫痪中康复的迹象也微乎其微，但他没有在写给Lovett的信中具体提及瘫痪原因。

1923年5月28日，Lovett为罗斯福进行复查，此后如是写道[22]：

1933年，罗斯福当选美利坚合众国总统后，关于其前腹部与下肢肌肉力量的记录如下[2]

此外，检查报告证实下肢肌无力的情况是近对称分布的[2]。

本研究将回顾弛缓性麻痹的病因，并从中选出最为合适的可能性。脊髓灰质炎与格林-巴利综合征是当前概率最高的两种可能，其余引起弛缓性麻痹的病因还有——格林-巴利综合征的其他变体，横贯性脊髓炎及其他病毒性感染与毒素摄入[26]，这些病症在临床特征上与罗斯福的症状差异很大，因此不纳入考虑范围。

接下来，我们要对脊髓灰质炎与格林-巴利综合征进行贝叶斯分析[24][27]，此处的后验概率(对罗斯福的驰缓性麻痹症状进行回顾性评估)是通过先验概率(1920s两种疾病在罗斯福所处年龄段的发病率)乘以症状概率(病患症状与特定疾病的相似性)得到的。先验概率中，脊髓灰质炎发病率可以通过美国东北部1900-1930年间相关病症的统计数值得出[3][6][7]，而格林-巴利综合征引起的弛缓性麻痹则需采集自20世纪下半叶的数据[28][29]。

如前文所述，1916年，纽约曾汇报过每100,000名25-44岁间的成人有2.3例脊髓灰质炎的高发病率[6]，但是1921年(罗斯福染病那年)，纽约脊髓灰质炎全年龄段发病率约为每100,000人中3例，其中30%是成年人，30岁以下更占绝大多数[6][7]，考虑到当时医学界还没有将其他弛缓性麻痹病因纳入考虑，实际数字可能更低。因此，罗斯福年龄段的脊髓灰质炎发病率比总发病率肯定要低很多。20世纪后半期的格林-巴利综合征统计资料显示[28][29]，该疾病年发病率在0.6~4.0(每十万人)之间浮动，而大多数患者都是成年人[30][31][26][32]。

每种疾病的症状概率是根据过去麻痹性脊髓灰质炎与格林-巴利综合征的病例报告整理而成的，从罗斯福的案例中我们可以明显得出下列症状结论：

两种疾病都会造成深腱反应减弱，但因罗斯福病史中未对此有所提及，因此不纳入考虑。我们尝试将症状概率分组，让每个病征都能成为独立变量。值得注意的是，某些症状，例如运动与感觉障碍实际上在格林-巴利综合征内有相同的发病机理，但如果要对两种疾病的发生率进行比较，就必须将它们拆分对待，以确保我们在建立症状类别时是完全不持偏见的。

为采用贝叶斯分析法，我们从35份统计报告中选出格林-巴利综合征的十万人年发病中位数(1.3)[29]，从1916年纽约统计数据中选取34 - 45岁成人麻痹性脊髓灰质炎的十万人发病率(2.3)[6]，尽管我们认为1921年罗斯福落水时正值脊髓灰质炎低潮期的数据会更有现实参考价值，但那对脊髓灰质炎更加不利，为确保它能与格林-巴利综合征的先验概率(1.3/100，000)"对线"，我们决定对此作出适当修正。此外，我们估计脊髓灰质炎与格林-巴利综合征所造成非创伤弛缓性麻痹的总病例数在罗斯福年龄段内可以达到90%。

综上所述，1921年34-45岁成年人中两种疾病的先验概率计算结果如下：

而麻痹性脊髓灰质炎与格林-巴利综合征的症状概率是根据过去病例报告整理而成的。

总体来说，富兰克林·罗斯福的瘫痪症状表现出上升性与对称性两种发展趋势，病程持续约10至13天[2][19][22]；面神经麻痹，无其他颅神经异常[1][22]，长期膀胱与肠道功能失调[2][19][22]，四肢麻木与感觉错乱[2][19][21][22]，瘫痪症状出现时伴随发烧[2][19]，瘫痪解除时呈现缓慢局部下行对称趋势[2][22]，并最终导致永久性近对称的下肢瘫痪[2][22]。

已知20世纪上半叶只有极少数30岁以上的成年麻痹型脊髓灰质炎病例[3][6][7]，且发烧、永久性瘫痪和暂时性膀胱功能障碍虽然是脊髓灰质炎的常见症状，但脊髓灰质炎引起的发烧通常出现在致瘫以前，且膀胱功能性障碍很少持续数天以上[33][34][30][35][36][31][37][26]。此外，上升性与对称性麻痹症状、面神经麻痹而不引起其他颅神经异常、顽固性便秘、四肢麻木与感觉错乱很少出现在麻痹型脊髓灰质炎的案例中，甚至完全缺席。迄今为止，我们只发现一桩小儿麻痹症患者出现上升对称性麻痹的病例[38](小儿麻痹症病例通常是不对称亦不存在上升性的)。

与之相反的，富兰克林·罗斯福的神经系统异常很符合格林-巴利综合征的症状，虽然他也有过短暂的单侧瘫痪，这在格林-巴利综合征的早期病例中并不罕见[29]，小范围的不对称麻痹分布也同样如此[28]。发烧或许不常见于格林-巴利综合征的案例，但偶尔发生于神经炎的早期阶段[32]。

富兰克林·罗斯福的症状很少与其他诱发弛缓性麻痹的病因相符——单纯的急性运动轴突型多神经疾病[28][32][39]被排除在外，因为病历报告证实罗斯福发病时伴随有感觉异常。慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病也很难成立，因为病情发展时间不够长[32]。米勒-费雪症候群(格林-巴利综合征的变体)是不可能的，案例中缺乏这种疾病的其他典型特征，例如共济失调与眼肌瘫痪。肉毒杆菌食物中毒也被排除，因为没有证据证明家里其他人也曾接触过受污染食物，此外，肉毒杆菌引起的迟缓性麻痹通常是下行性的，而且感觉障碍问题并不常见[26]。白喉性多神经炎似乎不太可能发生，罗斯福瘫痪前两三个月并没有感染膜性咽炎，也没有出现腭麻痹及与该疾病相关的毒理性反应[26]。因此，贝叶斯分析法被局限于脊髓灰质炎与格利-巴利综合征两种可能性更高的疾病上。

1921年，人类开始知道脊髓灰质炎患者的脑脊液反应，会出现白细胞增多而蛋白质浓度维持正常的情况[12][13][14]，但格林-巴利综合征的表现刚好与之相反[18]。因为从未有人检查过罗斯福的脑脊液，贝叶斯分析不得不局限于症状概率。所有八项分析结论中，六项后验概率明显倾向格林-巴利综合征。

分析结论可靠性也取决于我们调整这些症状概率确保两种疾病后验概率相等后的观察(译注：以计算某种症状的实际概率要达到多少，才会转向对劣势方有利)，除却一则可能的例外(格林-巴利综合征的永久性致瘫)，调整后的症状概率都相对它们在现实临床环境下的表现概率高出很多。例如，贝叶斯分析法中更倾向格林-巴利综合征的面神经瘫痪，在脊髓灰质炎病例下的表现概率为0.02，为均衡后验概率调整症状概率后是0.65（[0.5*0.51]/0.39）

关于那则可能的例外情况(贝叶斯分析法下更倾向脊髓灰质炎的症状)，即永久性致瘫，如果这种症状在格林-巴利综合征中的表现概率可以从0.15提升到0.38，就会转向对后者有利。

此外，我们还可以通过任意降低格林-巴利综合征先验概率(初始0.51)、相应增加脊髓灰质炎先验概率(初始0.39)的方法来检测分析结果的可靠性。事实上，将格林-巴利综合征先验概率选定为符合常理的值(格林-巴利综合征0.09/脊髓灰质炎0.81)对分析结果没有任何影响，六种后验概率依然倾向前者。如果你将格林-巴利综合征的先验概率调整为0.08(脊髓灰质炎0.82)，依然有四种后验概率倾向它(没有并发虚性脑膜炎/膀胱肠道功能失调会倒向脊髓灰质炎)。直到你将格林巴利综合征的先验概率降低到0.03(脊髓灰质炎0.87)，才会有五种后验概率倾向脊髓灰质炎(面部麻痹倒向脊髓灰质炎)。

最后，即使格林巴利综合征与麻痹性脊髓灰质炎的组合无法占到1921年罗斯福年龄段弛缓性麻痹病例的90%，格林-巴利综合征与脊髓灰质炎的(成年)发病率比值依然可以达到1.3。因此，格林-巴利综合征与麻痹性脊髓灰质炎的后验概率关系不会因此发生变化。

脊髓灰质炎的案例分析如下：首先，小儿麻痹症是造成美国20世纪上半叶婴儿、青少年与年轻人罹患永久弛缓性麻痹的罪魁祸首[3][6][7]；其次，罗斯福发病于脊髓灰质炎高峰期(仲夏时节)[3][6][7]；第三，支配肌肉的运动神经元在感染阶段初期曾进行过激烈运动，这会使它们更好地参与这一环节[40][41][42]；最后，发烧确实是脊髓灰质炎的通常症状。

不同于脊髓灰质炎诊断标准的方面如下：脊髓灰质炎引起的麻痹症状很少是对称上升性的，通常病程也在3-5天之间。此外，在其他颅神经未受影响的情况下，脊髓灰质炎直接引起面神经瘫痪的情况很少见，脊髓灰质炎引起的发烧也通常在麻痹症状出现前，多数患者会并发虚性脑膜炎，罗斯福的病例显然不支持这些论点[19]。肢体麻木在脊髓灰质炎案例中非常罕见，小儿麻痹症引起的疼痛也是因为肌痛而非感觉错乱，这与罗斯福病例也有冲突[2][19][21][22]。最后，像罗斯福这样对称下行性地解除麻痹，在脊髓灰质炎患者中也是罕见的。

另一项质疑诊断的重要原因是：20世纪前20年美国麻痹性脊髓灰质炎流行病学模式的研究，已经证实大多数病例发生在婴儿与学龄前孩童身上，即使二十年代学龄儿童也不幸成为小儿麻痹症易感人群，成年人发病率依然很低[7]。例如1921年，只有极少数三十岁以上成年人感染麻痹型脊髓灰质炎[3][7]。

我们主张与罗斯福所患疾病最相近的格林-巴利综合征，是种免疫介导的周围神经攻击，病因是某种介于外来微生物抗原与自身抗原之间的分子拟态[43][44][45][46][47][48]，这种疾病在成年人中更加常见。从这方面来说，空肠弯曲杆菌、巨细胞病毒、爱泼斯坦-巴尔二氏病毒与肺炎支原体等特定病原物都有可能在感染数天后诱发格林-巴利综合征[43][44][47][48]。空肠弯曲杆菌IgG抗体与神经节苷脂GM-1在神经纤维上的交叉反应可能是引起格林-巴利综合征的通常原因。

罗斯福病例所表现出的神经系统症状与格林-巴利综合征完全相符，上行性麻痹在格林-巴利综合征中相当常见，对称性麻痹同样如此，且很少是绝对对称的。此外，虚性脑膜炎虽然在脊髓灰质炎案例中很普遍，但罗斯福病例中却没有提到相关症状，这种并发症在格林-巴利综合征中也很少出现。罗斯福发病第一天所感到的疼痛不适(“腰子疼”)是格林-巴利综合征与脊髓灰质炎共同的普遍症状，肢体麻木常见于格林-巴利综合征而不是脊髓灰质炎。此外，约有47%的格林-巴利综合征患者会出现感觉错乱[49]，同样的症状却很少出现在脊髓灰质炎的案例中。

你可能仅因为发烧与永久性瘫痪常见于脊髓灰质炎而非格林-巴利综合征而坚持罗斯福患上的是小儿麻痹症，然而，格林-巴利综合征确实存在少数案例，当患者神经症状显现时伴随有发烧症状(神经炎引起发烧)。此外，约有15%的格林-巴利综合征重症病例出现永久性瘫痪的问题，另一份报告指出如果没有对格林-巴利综合征进行适当针对性治疗，永久性瘫痪率甚至可以提高到35%左右[50]。格林-巴利综合征患者会在最初2~5天内出现肢体瘫痪，这是病程最凶险的时候[51]，此外，与脊髓灰质炎相比，对称性永久瘫痪更符合格林-巴利综合征的特性，而且与罗斯福的情况相似，引起长期瘫痪的格林-巴利综合征重症患者想要完全恢复运动能力，要比前者困难得多。[51][52]

贝叶斯分析法也已深入验证过哪方假说更有现实依据。分析中使用的先验概率与症状概率皆取自往年报告，虽然小儿麻痹症确实是二十年代美国诱发驰缓性麻痹的首要病因，但罗斯福年龄段极少有成年人感染这种疾病[3][6][7]。为避免出现主张分析数据倾向格林-巴利综合征的质疑，我们故意采用1916年脊髓灰质炎高峰期的数据加以平衡[6]，但最终结果依然显示，八种后验概率中，有六项倾向格林-巴利综合征。

为提高分析强度，我们还计算过平衡两种疾病后验概率所需对症状概率进行的调整(以计算某种症状的实际概率要达到多少，才会转向对劣势方有利)，因此调整后的假定症状概率是完全不可能达到的。此外，我们还研究过如何让脊髓灰质炎的分析结果呈现优势(让五种脊髓灰质炎的后验概率高过格林-巴利综合征)，这要求我们将格林-巴利综合征的先验概率降低到极端低数(0.03)，远逊于初始数据(0.51)。

实验室辨识格林-巴利综合征与脊髓灰质炎的主要方法是脑脊液检查、脊髓灰质炎病毒培养、脊髓灰质炎病毒血清抗体定量检测、神经组成与感染因子(例如弯曲杆菌)交叉反应抗体检测，以及神经传导功能检查。20世纪20年代，人类已知脊髓灰质炎患者与格林-巴利综合征患者的脑脊液反应恰好相反[3][12][13][14](脊髓灰质炎脑脊液中白细胞数量上升，蛋白质含量基本不变)[18]。但是，从来没有人检测过富兰克林·罗斯福的脑脊液成分，其他实验室方法都是二十世纪后半叶发展起来的。考虑到1916年才首次认识到这种疾病特有的脑脊液表现[18]，1921年的医生没有将格林-巴利综合征考虑在内，可能性是很高的。

此外，即使罗斯福被确诊为格林-巴利综合征，他所得到的医疗救助也不会有什么变化，类似血浆置换与人类免疫蛋白注入的格林-巴利综合征疗法，需要等到二十世纪最后二十年才被确认有效[53][54][55]。

令人遗憾的是，迄今八十年后，罗斯福致瘫的真实原因依然无法完全确认，脊髓灰质炎无法完全排除，但回顾式分析明显有利于格林-巴利综合征，如果有关富兰克林·德拉诺·罗斯福患病的其他历史事实浮出水面，我们将很有兴趣看看它们能否揭示这场疾病的本质。

In: The Public Papers and Addresses of Franklin D. Roosevelt: Vol. I, 1928–32. New

York: Random House, 1938: p.639.