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宫颈鳞状上皮内病变 & 宫颈癌的防治，超详细讲解！
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宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，起源于宫颈上皮内病变，两者病因相同，均为高危型HPV(human papilloma virus)感染，及时治疗高级别病变，是预防宫颈癌行之有效的措施。 一 子宫颈鳞状上皮内病变 子宫颈鳞状上皮内病变 (cervical squamous intraepithelial lesion，SIL)是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变，常发生于25～35岁妇女，反映了子宫颈癌发生发展中的连续过程，通过筛查发现SIL。 发病相关因素 1.HPV感染 2.不良性行为及分娩次数 3.其他因素：吸烟、口服避孕药、STD、免疫抑制 上世纪七十年末Harald zur教授提出了，“持续性的HPV感染是宫颈癌发生的必要条件”，发现了人乳头瘤病毒（HPV） 是导致宫颈癌的罪魁祸首。2008年Harald zur教授被授予了诺贝尔医学奖。 人乳头瘤病毒（human papilloma virus,HPV）属嗜上皮性病毒，在人和动物中广泛分布，具有高度的特异性。主要感染生殖道粘膜和口腔、咽部上皮粘膜细胞等，约有160多个型别，40余种型别与生殖道感染有关。几乎所有宫颈癌都是由HPV病毒持续感染引起的。 对HPV病毒的认识 HPV是双链DNA无包膜病毒：环状DNA，病毒颗粒直径为50～55nm，依靠宿主细胞进行复制、转录和翻译，不存在血液、唾液
据其致癌危险性又分为高危型(HR)和低危型(LR)： 高危型：HPV 16、18、31、33、45、52、58、35、39、51、56、59、66、68、73型15种，与宫颈癌及宫颈癌前病变的发生相关。 低危型：HPV 6、11、42、43、44等型别，可引起外生殖器湿疣或子宫颈上皮内低度病变。 " 病变过程 转化区反复变动过程中受HPV等致癌因素刺激 ↓ 细胞异常增生、分化不良、排列紊乱、核异常、有丝分裂增加 ↓ SIL 病理学诊断和分级分类 子宫颈鳞状上皮内病变（SIL）分类（2014年采用二级分类法） 低级别鳞状上皮内病变（LSIL） 常自然消退 高级别鳞状上皮内病变（HSIL） 具有癌变潜能 SIL之前称为：子宫颈上皮内瘤变（ cervical intraepithelial neoplasia,CIN ）分为3级，即：CIN1级、CIN2级、CIN3级。 LSIL ：CIN1级，CIN2级—P16- HSIL ：CIN3级，大部分CIN2级—P16+ 临床表现 多无特殊症状 偶有阴道排液 可有性生活或妇科检查后接触性出血 妇科检查：子宫颈光滑或仅见糜烂样表现，未见明显病灶 诊断 宫颈癌“三阶梯 ”筛查法 HPV检测 检测16、18、31、33、45、52、58等15种高危型 单独检测16、18型 检测到某一具体分型（杂交导流） 阴道镜检查的流程： 醋酸试验：上皮细胞短暂脱水，细胞核浓聚，异常增生的细胞核大，染色质增粗，透光性能下降，从而出现醋酸白色上皮。 卢戈氏碘（络合碘）溶液试验：正常宫颈或阴道的鳞状上皮含有丰富的糖原，涂碘后呈棕褐色或黑褐色，深浅与糖原多少有关。上皮细胞异常增生或未成熟的鳞状化生上皮及绝经后雌激素缺乏糖原减少或缺失，碘不着色。 注意事项：避光保存；储存1个月。 配制：10g碘化钾加入100ml蒸馏水中，后加入5g碘晶体。 " 40岁，宫颈外口9点LSIL。 活检：CIN1。 39岁，TCT：HSIL 阴道镜拟诊：宫颈3-9点HSIL 活检：CIN2-3级累腺 41岁，因“宫颈糜烂”2013年于某医院LEEP术，术前未行宫颈癌筛查。 术后3个月来我院就诊，TCT：HSIL，HPV 58+。 阴道镜检查：局灶性HSIL； 活检：CIN2-3 46岁，HPV33+，CIN3级 24岁，HPV52+，CIN3级 " 治疗 ：可采用消融治疗或锥切术 1、LSIL （1）可仅观察随访，60%会自然消退，注意不要过度医疗； （2）在随访过程中病变发展或持续存在2年者可选择治疗或继续随访观察； （3）阴道镜检查充分者可采用冷冻和激光等消融治疗或继续随访观察； 阴道镜检查不充分或不能排除HSIL、或ECC阳性者采用宫颈锥切术明确诊断同时治疗病变。 2. HSIL： 阴道镜检查充分者可用宫颈锥切术；有生育需求者可选择消融治疗。阴道镜检查不充分者宜采用宫颈锥切术：LEEP和冷刀锥切术。经子宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求、合并有其他妇科良性疾病手术指征的HSIL也可行筋膜外全子宫切除术。 妊娠合并子宫颈鳞状上皮内病变 妊娠期间，免疫功能可能低下，易患HPV感染。雌激素增高转化区的基底细胞可有核增大、深染，细胞学检查易误诊，产后6周可恢复。正常大部分妊娠期患者为LSIL，仅约14%为HSIL。妊娠期SIL仅观察，产后复查再处理。 小结 持续性高危型HPV感染是HSIL发生的重要条件。 SIL多无特殊症状，有的出现接触性阴道流血。 LSIL：可仅观察随访，60%会自然消退，持续2年或进展需治疗。 HSIL：阴道镜检查充分者可用子宫颈锥切术或消融治疗。 妊娠期SIL仅观察，产后复查再处理。 二 子宫颈癌 子宫颈癌 HPV致子宫颈癌机理图 癌变过程 转化区反复变动过程中受HPV等致癌因素刺激 ↓ 细胞异常增生、分化不良、排列紊乱、核异常、有丝分裂增加 ↓ HSIL ↓ 浸润癌 浸润癌的诊断程序 宫颈癌的病理 1、浸润性鳞状细胞癌：占75%-80% 巨检：外生型、内生型、溃疡型、颈管型 显微镜检 角化型：高分化（I级）鳞癌 非角化型：中分化(II级)、低分化（III级）鳞癌 2、腺癌：占20%-25% 巨检 显微镜检 转移途径 直接蔓延 淋巴转移 血行转移（少见） 因此，临床检查尤为重要！ 双合诊 三合诊：了解双侧宫旁软/硬，骶主韧带有无短缩，弹性好/差 宫颈癌的临床分期 I期 癌局限于宫颈（扩散至子宫体应被忽略） ⅠA期 镜下浸润癌。浸润深度， |
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