名词解析（九）宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）

什么是HSIL？简单来说，HSIL就是指如果不治疗，有明显进展为宫颈浸润性癌风险的SIL。HSIL指：CINⅡ、CINⅢ，中度非典型性增生，重度非典型性增生及宫颈鳞状上皮原位癌。宫颈细胞学检查如TCT发现的HSIL不能等同于组织病理学HSIL诊断。

宫颈细胞学检查图片：A图为正常鳞状细胞，B图为LSIL，C，D图为HSIL，分别是CIN2和CIN3。可以看到随着病情进展，细胞质逐渐减少同时核质比升高。

HSIL会进展为宫颈癌吗？

一项年龄30至64岁女性接近一百万份宫颈细胞标本的研究显示，

阴性占96%，

无明确意义的非典型细胞的改变占2.8%，

LSIL占0.97%，

HSIL占0.21%，

非典型腺细胞占0.21%，

鳞状细胞癌占4.5/100000。

阴性占96%，

无明确意义的非典型细胞的改变占2.8%，

LSIL占0.97%，

HSIL占0.21%，

非典型腺细胞占0.21%，

鳞状细胞癌占4.5/100000。

对其中细胞学检查结果为HSIL的女性随访五年后发现，

如HPV阳性，发生CIN2的几率为71%，发生CIN3的几率为49%，进展为宫颈癌的可能性为6.6%；

如HPV阴性，发生CIN2的几率为49%，发生CIN3的几率为30%，进展为宫颈癌的可能性为6.8%。

如HPV阳性，发生CIN2的几率为71%，发生CIN3的几率为49%，进展为宫颈癌的可能性为6.6%；

如HPV阴性，发生CIN2的几率为49%，发生CIN3的几率为30%，进展为宫颈癌的可能性为6.8%。

另一项对鳞状上皮内病变随访2年研究显示，

LSIL患者，60%可能发生逆转，10%可能进展为HSIL；

HSIL患者，30%可能逆转，在2-10年的时间中，约10%进展为宫颈癌。

LSIL患者，60%可能发生逆转，10%可能进展为HSIL；

HSIL患者，30%可能逆转，在2-10年的时间中，约10%进展为宫颈癌。

细胞学发现HSIL该怎么办？

若细胞学检查发现HSIL，则有宫颈高级别鳞状上皮内病变的危险，需要及早进行评估和治疗。

CSCCP今年3月发布的《中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识( 一)》指出，国外报道细胞学HSIL在人群中平均检出率为0.45%。阴道镜指导下子宫颈活检诊断≥CIN2的概率为70%~75%，宫颈环形电切除术（LEEP）切除标本诊断≥CIN2的概率为84%~97%，浸润癌为1%~2%。当细胞学为HSIL 应立即转诊阴道镜检查。

组织病理学诊断HSIL该怎么办？

组织病理学诊断是宫颈病变诊断的金标准。在病理学诊断中，还应尽可能区分CINⅡ、Ⅲ，并标明p16染色结果，以便于指导临床处理。

2012年美国ASCCP推荐的处理原则为，经组织学诊断为HSIL者，按照CINⅡ、Ⅲ处理。具体解读如下：

初始治疗 （不包括妊娠和年轻女性）

组织学诊断为CINⅡ、CINⅢ或CINⅡ/Ⅲ且阴道镜检查充分的患者，表面破坏和病变切除的方式均可采用。

对复发的CINⅡ、CINⅢ或CINⅡ/Ⅲ的患者，推荐采用诊断性锥切。

对于组织学诊断为CINⅡ、CINⅢ或CINⅡ/Ⅲ且阴道镜检查不充分、ECC 为CINⅡ、CINⅢ或CINⅡ/Ⅲ或CIN为不明分级的患者，不采用表面破坏，而推荐采用诊断性锥切。

CINⅡ、CINⅢ或CINⅡ/Ⅲ者不采用细胞学和阴道镜连续观察的随访。

初始治疗不采用子宫切除术。

组织学诊断为CINⅡ、CINⅢ或CINⅡ/Ⅲ且阴道镜检查充分的患者，表面破坏和病变切除的方式均可采用。

对复发的CINⅡ、CINⅢ或CINⅡ/Ⅲ的患者，推荐采用诊断性锥切。

对于组织学诊断为CINⅡ、CINⅢ或CINⅡ/Ⅲ且阴道镜检查不充分、ECC 为CINⅡ、CINⅢ或CINⅡ/Ⅲ或CIN为不明分级的患者，不采用表面破坏，而推荐采用诊断性锥切。

CINⅡ、CINⅢ或CINⅡ/Ⅲ者不采用细胞学和阴道镜连续观察的随访。

初始治疗不采用子宫切除术。

随访原则

锥切术后的随访方式采用联合筛查的方式以提高特异度及敏感度。不同于2006版ASCCP指南的CINⅡ、CINⅢ或CINⅡ/Ⅲ治疗后第6 个月随访，新版指南推荐第12 和24 个月进行联合筛查随访。

如果联合检查结果阴性，推荐3 年后再次检查。

如果检查结果异常，推荐采用阴道镜加ECC。

如果所有检查阴性，推荐至少20 年的常规筛查，即使筛查持续到65 岁以上。

对于HPV 检测阳性的患者，不采用重复治疗或子宫切除术。

如果联合检查结果阴性，推荐3 年后再次检查。

如果检查结果异常，推荐采用阴道镜加ECC。

如果所有检查阴性，推荐至少20 年的常规筛查，即使筛查持续到65 岁以上。

对于HPV 检测阳性的患者，不采用重复治疗或子宫切除术。

年轻女性CINⅡ、CINⅢ和CINⅡ/Ⅲ的管理

组织学无特别注明且阴道镜检查充分的CINⅡ/Ⅲ的年轻患者，可采用治疗或每6 个月1 次、持续12 个月的细胞学和阴道镜联合随访。

组织学特别注明诊断为CINⅡ者，可采用治疗，但最好采用观察的方式。

对于阴道镜下病变加重或细胞学为HSIL 或阴道镜下高级别病变持续1 年，推荐采用再次活检。

连续2 次细胞学结果阴性，推荐采用1 年后联合筛查。

如果检查结果阴性，推荐3 年后重复检查。

当组织学特别注明为CINⅢ、阴道镜检查不充分的CINⅡ或CINⅡ/Ⅲ持续24 个月时，推荐采取治疗。

组织学特别注明诊断为CINⅡ者，可采用治疗，但最好采用观察的方式。

对于阴道镜下病变加重或细胞学为HSIL 或阴道镜下高级别病变持续1 年，推荐采用再次活检。

连续2 次细胞学结果阴性，推荐采用1 年后联合筛查。

如果检查结果阴性，推荐3 年后重复检查。

对于阴道镜下病变加重或细胞学为HSIL 或阴道镜下高级别病变持续1 年，推荐采用再次活检。

连续2 次细胞学结果阴性，推荐采用1 年后联合筛查。

如果检查结果阴性，推荐3 年后重复检查。

当组织学特别注明为CINⅢ、阴道镜检查不充分的CINⅡ或CINⅡ/Ⅲ持续24 个月时，推荐采取治疗。

妊娠期女性CINⅡ、CINⅢ和CINⅡ/Ⅲ的管理

CINⅢ对妊娠本身不构成风险，而妊娠期的治疗反而增加出血及流产的风险。

妊娠晚期或无浸润性疾病且组织学诊断为CINⅡ、CINⅢ或CINⅡ/Ⅲ的妇女，可采用间隔不超过12 周的阴道镜和细胞学检查进行随访。

只有出现病变加重或细胞学提示浸润癌的情况，才推荐采用重复活检的方式。

延迟至分娩后6 周采用阴道镜和细胞学结合的方式重新评估。

只有在怀疑浸润癌的情况下才推荐诊断性锥切。

妊娠晚期或无浸润性疾病且组织学诊断为CINⅡ、CINⅢ或CINⅡ/Ⅲ的妇女，可采用间隔不超过12 周的阴道镜和细胞学检查进行随访。

只有出现病变加重或细胞学提示浸润癌的情况，才推荐采用重复活检的方式。

延迟至分娩后6 周采用阴道镜和细胞学结合的方式重新评估。

只有在怀疑浸润癌的情况下才推荐诊断性锥切。

流程图解说ASCCP指南

对25岁及以上女性HSIL的处理原则

1.行阴道镜检查

2.立即行环形电切术（LEEP）。

但是对于21-24岁女性或者处于妊娠期女性不能在未做阴道镜的情况下进行LEEP。

21~24岁女性

此年龄段女性患宫颈癌的可能性相对小，HPV暂时性感染的可能性大，很大可能会有感染后消退。在一项前瞻性研究中提到，对于13~24岁（平均年龄20.4岁）的CIN2患者，有70%可自然消退。

对21~24岁女性，先进行观察评估，具体是每6个月进行一次细胞学和阴道镜检查，共12个月，若这两次均为阴性，则可1年后进行HPV和细胞学联合检查，若还是阴性，在3年后再次进行联合检查。如果在第二年或者第五年某次检查出现异常结果，进行阴道镜检查。若有阴道镜或细胞学检查有恶变倾向超过1年，推荐进行活检。CIN2，3持续超过24个月，推荐进行切除。

结语

HSIL是指高级别鳞状上皮内病变。细胞病理学HSIL诊断不能等同于组织病理学的HSIL诊断。TCT检查发现HSIL建议立即转诊阴道镜。如果组织病理学确诊HSIL（包括CIN2和CIN3），应根据具体情况制定治疗和随访方案。

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[3]http://www.asccp.org/ (Accessed on March 22, 2012).

[4]Katki HA, Schiffman M, Castle PE, et al. Benchmarking CIN 3+ risk as the basis for incorporating HPV and Pap cotesting into cervical screening and management guidelines. J Low Genit Tract Dis 2013; 17:S28.

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[6]Katki HA, Schiffman M, Castle PE, et al. Five-year risks of CIN 3+ and cervical cancer among women with HPV-positive and HPV-negative high-grade Pap results. J Low Genit Tract Dis 2013; 17:S50.

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[8]沈丹华. 宫颈鳞状细胞前驱病变命名及其相应临床处理原则——基于《第四版世界卫生组织女性生殖系统肿瘤分类》. 中华妇幼临床医学杂志（电子版）, 2016; 12(4): 379-382.

[9]沈丹华.宫颈癌前期病变命名变化以及对于病理诊断与临床处理的影响. 中国妇产科临床杂志, 2015; 16(1): 83-84.

[10]中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会专家委员会.中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识( 一). 中国妇产科临床杂志,2017; 18(2):190-192.

[11]王荣敏，彭晶晶，尤志学. 对ASCCP 2012 年宫颈癌筛查和癌前病变管理指南的解读（二）.国际妇产科学杂志, 2015; 42(2): 238-240.

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供稿｜魏姗珊

编辑｜林子楹

校对｜谢通 张泽菲 任汐鹰 张建欣

审核｜陶霞

（封面图片来自网络）

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