政务公开

各定点医疗机构：

《2022年度杨浦区定点医疗机构绩效考核办法（试行）》经2023年3月20日第八次局长办公会和第八次局党组会审议通过，现印发给你们，请结合实际，认真抓好落实。

杨浦区医疗保障局 

2023年4月19日  

2022年度杨浦区定点医疗机构绩效考核办法（试行）

为进一步加强和规范我区医疗机构医疗保障定点管理，更好地维护参保人利益，为参保人提供适宜的医疗服务，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共上海市委上海市人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》《关于贯彻落实有关事项的通知》（沪医保规﹝2021﹞17号）、《上海市定点医药机构医疗保障基金监管信用管理办法（试行）》《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》等文件精神，结合我区实际，制定本办法。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，深化医疗保障制度改革，坚持人民至上的价值追求，建立定点医疗机构绩效考评机制，明确目标任务，强化责任落实，优化考评体系，严格组织实施，充分发挥考核管理的“指挥棒”作用，加强基金监督管理，规范医疗服务行为，提高基金使用效能，为我区医保事业高质量发展提供坚强保障。

二、考核对象

本办法适用于全区范围内与上海市医疗保险事业管理中心签订《上海市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》的一、二级定点医疗机构。

因新增等原因履行服务协议时间不满3个月的定点医疗机构，不纳入当年考核。

三、考核时间

考核年度为每年1月1日至12月31日。

四、考核主体

区医保局负责绩效考核工作的组织、实施和监督；负责对考核结果的审定、公布及应用。

区医保局医药服务管理科、基金监管科、区医保中心根据职能分工负责相关考核项目的考核工作。

五、考核方式

采取线上考核和线下考核两种方式。

六、考核内容

考核采用计分制，总分为110分（含基础分100分，加分项10分）。基础分内容主要包括日常管理、协议管理、质量管理、费用管理、患者负担、病案管理、目录管理、带量采购、基金监管等九个指标项，加分项内容主要包括创新工作、重点工作、信息工作三个指标项。

七、考核等级

考核等级根据考核得分确定，分为优秀、合格、基本合格和不合格。不满一个考核年度的定点医药机构不予评优。

考核得分在90分及以上的，考核评定为优秀；考核得分在80分（含）-90分（不含）的，考核评定为合格；考核得分在60分（含）-80分（不含）的，考核评定为基本合格；考核得分在60分以下或存在一票否决事项的，考核评定为不合格。

八、结果运用

（一）与宣传通报挂钩

1、年度考核优秀的，通报表扬，及时总结经验、做法，并形成典型案例，发挥正向激励作用。

2、年度考核基本合格和不合格的，通报批评，及时分析问题、原因，并形成整改方案，定期汇报整改落实情况。

（二）与总额预算预留调节金挂钩

1、年度考核优秀的，不扣除预留调节金。

2、年度考核合格的，以90分为基准，每减少1分扣减预留调节金的1％。若每减少1分的扣款金额不足1000元的，按1000元扣除，直至预留调节金全额扣除为止；若每1%扣款金额超过30万元的，按30万元扣除。

3、年度考核基本合格的，先扣除20%的预留调节金，再以80分为基准，每减少1分再扣减预留调节金的1%。若每1%扣款金额不足1000元的，按1000元扣除，直至预留调节金全额扣除为止；若每1%扣款金额超过30万元的，按30万元扣除。

4、年度考核不合格的，全额扣除预留调节金。

（三）与医保服务协议续签挂钩

1、年度考核优秀和合格的，续签医保服务协议。

2、年度考核基本合格的，限期整改，纳入重点监管对象。整改不到位的，不再续签医保服务协议。

3、年度考核不合格的，暂停医保服务3个月，限期整改，整改不到位的，不再续签医保服务协议。

（四）与基金监管挂钩

1、年度考核优秀的，除必要检查外，免于当年度医保检查。

2、年度考核合格的，完成当年度医保常规检查。

3、年度考核基本合格的，进行法人约谈，列为重点预警监管对象，当年度完成2轮次医保检查。

4、年度考核不合格的，进行法人约谈，列为重点监管检查对象，年度开展日常检查、预警检查、追踪检查、飞行检查等多种方式监督检查。

（五）与退出机制挂钩

连续两年考核为基本合格的，暂停医保服务3个月，按要求进行整改，整改不到位的，终止医保服务协议；连续两年考核为不合格的，终止医保服务协议。

九、其他

1、定点医疗机构对考核结果有异议的，可在收到考核结果5个工作日内以书面形式申请复核。逾期未提出申请的，视为认同。区医保局在收到申请后的10个工作日内完成复核，复核结果以书面形式告知定点医疗机构。

2、本方案自印发之日施行。2022年度区内定点医疗机构考核工作按此办法试行、考核结果暂不与总额预算预留调节金挂钩。

附件：2022年度杨浦区定点医疗机构绩效考核评分标准