精彩病例丨CDQI实践出真知第二十六期：房颤术中房扑标测及消融一例

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*仅供医学专业人士参考

特别鸣谢

病例提供医生

熊琴梅　南昌大学第二附属医院

指导专家

胡金柱　南昌大学第二附属医院

熊琴梅

南昌大学第二附属医院

医学博士、副主任医师、硕士生导师、英国伯明翰大学访问学者

第八届中国生物医学工程学会心律分会遗传性心律失常工作委员会委员

中国心脏联盟晕厥学会第一届学会委员

江西省房颤中心联盟秘书

研究方向：心律失常的基础和临床研究工作。

学术成就：主持国家自然科学基金青年科学基金项目1项，江西省自然科学基金1项，参与国家自然科学基金多项。在国内外重要期刊发表论文30余篇，其中以第一作者或共同第一作者发表SCI论文13篇。

胡金柱

南昌大学第二附属医院

医学博士，南昌大学第二附属医院心内科副主任医师、副教授，硕士生导师，美国德克萨斯医学中心访问学者，省主要学科学术和技术带头人，二附院青年岗位能手。

任中华医学会心电生理和起搏分会委员、

中国医师协会心律学会第一届中青年电生理工作委员会委员；

中华医学会心电生理和起搏分会室性心律失常工作委员会委员；

中国临床医学会心电学分会青年委员；

江西省房颤中心联盟培训专家组委员；

江西省研究型医院学会心血管精准医学分会常务委员兼副秘书长等。

擅长心律失常的导管消融治疗，心脏起搏器植入，以及生理性起搏(希氏束/左束支起搏）技术，在江西省内率先开展Marshall韧带化学消融治疗持续性房颤。以第一作者/通讯作者在Circulation、Biomaterials Science、JAHA等期刊发表SCI论文10余篇，主持国家自然科学基金3项。获江西省自然科学一等奖、省高校科技成果一等奖。

10月18日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《实践出真知 - From cases to best resolutions》线上查房课程第二十六期顺利举办。

今天小编带您回顾本期课程的第二个病例--房颤术中房扑标测及消融一例。

病史资料

患者男性，54岁

【主诉】反复胸闷、心悸1年，加重2天

【现病史】患者于2020年4月无明显诱因下出现胸闷、心悸，伴气促，持续数分钟至数十分钟后可自行缓解，无胸痛，无恶心及呕吐，发作时不伴头晕、黑朦、晕厥，症状反复出现，当月因肢体活动障碍至我院就诊，诊断“脑梗死”，住院期间多次心电图提示“阵发性心房颤动、心房扑动、心动过缓”，经治疗恢复1个月后行左心耳封堵术；术后仍有心悸胸闷发作，近2天加重，较前频繁，每天3-5次，性质同前，今为进一步诊治来我院就诊。病程中，精神、食欲、睡眠及大小便正常，体重无明显变化。

【既往史】有高血压病史2年，最高170/100mmHg，口服马来酸依那普利降压治疗，目前血压控制平稳；否认肝炎结核等传染病病史，否认冠心病、糖尿病病史，否认输血、外伤史，否认药物、食物过敏。

【个人史】否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。

【家族史】否认家族遗传病史。

【入院查体】T 36.5℃，P 75次/分，R21次/分，BP 126/70 mmHg，BMI 24.22kg/m2发育正常，营养中等，表情自然，无贫血貌，自主体体位，步入病房，步态正常。神志清楚，查体合作。未见颈静脉怒张，胸廓外型正常，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区未见隆起，未见心脏异常搏动，叩诊心界不大，心率82次/分，律不齐，第一心音强弱不等，P2＜A2，未见异常血管征，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹软，肝脾肋下未及，移动性浊音（－），双下肢未及凹陷性水肿，双侧膝腱反射对称引出，双侧Babinski征（－）。

【辅助检查】

常规ECG：图1-2

动态心电图：图3

心脏彩超：图4

图1 体表心电图提示心房颤动伴心室率快

图2 体表心电图提示心房扑动2：1下传

图3 全天平均心室率慢 间歇性窦性停搏

图4

1. 左室增大并收缩、舒张功能减退

2.左房、右房增大

3.二尖瓣、三尖瓣轻中度反流

4.肺动脉增宽并肺动脉瓣轻度反流，提示中度肺动脉高压

5.左心耳封堵术后状态

图5 经食道心脏彩超

1.封堵器边缘2mm残余血流束

2.未见明显房缺，心腔内未见明显血栓

【入院诊断】:

扩张性心肌病

—病态窦房结综合征

—阵发性心房颤动

—阵发性心房扑动

—心功能II-III级

左心耳封堵术后状态

高血压2级

陈旧性脑梗死

诊疗思路

【分析】

一、病例特点：

扩张性心肌病，左心耳封堵术后，无心脏外科手术史；

药物治疗无效、仍反复发作房颤房扑等心律失常

发作时体表心电图结合腔内心电图提示不典型心房扑动

二、诊断与鉴别诊断

2020 ESC/EACTS房颤指南也支持导管消融作为HFrEF患者的一线治疗，并提出以下建议：

• 当心动过速引起的心肌病极有可能发生时，应逆转房颤患者的左心室功能障碍，无论患者有无症状（I，B）；

• 在选定的房颤合并HFrEF患者中，应考虑导管消融以提高生存率并减少心衰住院（IIa，B）。

（二）鉴别诊断

三、检查计划

四、治疗计划

【治疗经过】

【出院诊断】

【出院建议】

1.加强营养支持。

2.疫苗接种：肺炎球菌疫苗和流感疫苗，提高免疫力，减少急性加重次数。

3.长期家庭氧疗。

4.COPD康复：可进行呼吸操锻炼。

5.药物治疗：吸入激素+支气管舒张剂，祛痰药。

6.定期门诊随诊，检测肺功能和动脉血气分析。

专家点评

威海中心医院郑文庆教授：这是一个非常精彩的病例。患者是个扩张型心肌病合并房颤、脑梗死，房颤房扑在术中打停，最后经过心房burst刺激以及异丙肾上腺素都没有诱发，因此没有再进一步干预二尖瓣峡部。因为患者已行左心耳封堵术，继续二尖瓣峡部线性消融的获益可以探讨一下。

青岛市立医院李兵公教授：对于这么一个扩心房颤合并脑梗的患者，是否可以考虑做一站式手术（左心耳封堵+房颤射频消融术）？当然患者经济问题是一方面的原因，就从患者获益角度来说，左心耳封堵术和房颤射频消融术的先后顺序值得我们讨论。

河南省人民医院楚英杰教授：听了这个病例汇报非常有收获，对我们大家都有一定的启发。在房颤基本术式之后做了进一步房扑激动标测和消融，并且取得了很好的效果。对于这么一个房颤心衰的患者，我们还可以进一步随访看看他是否能够从消融中获益。

南昌大学第二附属医院陈琦教授：非常感谢各位专家对这个病例的真挚点评和指导。患者因脑梗住院，发现心房颤动，当时评估CHA2DS2-VASc评分3分，HAS-BLED评分2分，并与患者及家属沟通后他们表示担心抗凝出血风险，结合经济方面的原因，于是做了左心耳封堵的决策。再后来因为房颤房扑反复发作心悸不适，来做房颤消融术。从房颤术中左房基质来看，前壁存在大片状低电压区，左心耳电位延迟，栓塞风险很高，也再次说明左心耳封堵是很有必要的。

首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授：这个教学病例准备很充分，汇报思路也很清晰。病例汇报中还应该提到吸烟史、BMI等相关危险因素，因为房颤需要综合管理。至于这里提到的8字折返，这个概念最早是用于心梗心室肌。对于心房8字折返的概念目前并未被广泛接受，目前还是有争议的。这个病例最终消融过程中终止房颤房扑，还是具有非常好的效果。

点评总结

南昌大学第二附属医院洪葵：非常感谢线上各位专家的点评，从我们分享的病例中看到这个手术取得良好效果，同时也帮助我们指出不足之处，尤其从教学查房角度对这个病例的展示和诊治等多方面进行精彩讨论。CDQI教学查房主题是“实践出真知”，对于每一位与会者而言，都是从实践到认识再到实践，最终实现质的飞跃。希望在今后的实践中，能有更多的机会和全国专家进行沟通交流。

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