这样的护理组长，牛！

原标题：这样的护理组长，牛！

大胆假设，小心求证，对气管食管瘘say NO！

案例回顾

ICU男性患者，57岁，因 “上腹胀痛伴乏力、纳差20+天”于2022年7月26日入我院肝胆外科治疗。

入院诊断为缩窄性心包炎，遂转胸心外科进一步择期手术治疗。2022年8月2日患者在全麻下行心包剥脱术，术后携带3根胸腔闭式引流管及经口气管插管转入重症医学科，予以呼吸机辅助通气。

护理组长质控检查该患者时发现，该患者气囊压力为60cmH2O（正常气囊压应为：25~30cmH2O）。研究显示，当气囊压力高于50cmH2O时，会阻断气道黏膜壁上血供，引起缺血坏死，长时间气囊压过高极易导致气管食管瘘的情况。

护理组长立即询问责任护士原因，责任护士汇报称，该患者气囊压在正常范围时，不能将气道密闭，潮气量很低，无法维持正常通气，医生交代加大气囊压以保证通气量。

护理组长运用专业能力进行层层分析：首先，长时间气囊高压会对患者气道黏膜造成损伤，甚至出现严重并发症——气管食管瘘，气囊高压只能短时间内维持，必须找到这位患者在正常气囊压范围不能实现气道密闭的根本原因和解决问题的办法。

案例分析及应对处理

接着，护理组长分析患者在正常气囊压范围不能实现气道密闭的可能原因有：

1.导管位置或导管型号问题。该患者使用7号的气管导管，距门齿24cm，通过胸片查看导管位置合适，说明导管位置或导管型号是符合要求的。

2.患者气道解剖结构可能异于常人，但很难证实。

随后，护理组长提出了解决方法：

1.更换气管导管型号，将7号导管更换为更粗的8号导管。但是，患者当时循环很差，持续低心排出量状态，多种血管活性药物极量泵入维持整个循环和生命体征，情况非常危重，跟医生一起评估换管风险非常高，此方法不可行。

2.尽快拔管。患者病情危重，短时间内根本不具备拔管条件！此方法也不可行。

考虑到长期气囊高压导致气管食管瘘的可能性非常大，护理组长高度警惕，立即向护士长汇报。

护士长得知情况后立即组织科室呼吸治疗小组讨论应对措施，提出解决方案如下：

1.调整气管插管位置：由本来的24cm调至22cm。调整后再次查看胸片情况，精准定位，评估该患者气管导管长度在22cm也应该安全，于是汇报医生后尝试性将气管导管退至22cm，再次打气囊压，当打至28cmH2O时已经不漏气了，潮气量能维持较好，这一反馈证实了患者气道可能存在和常人不一样的结构。

2.增加该患者气囊压力监测频次，由常规q8h改为q6h监测1次，保证患者安全。

3.积极治疗原发病，加强对症支持治疗，争取早日拔出气管导管。经过一系列精心治疗和护理，患者带管10天后顺利脱机拔管，未出现气道损伤的并发症，顺利转出ICU。

经验总结

本案例中护理组长凭借扎实的专业理论知识和丰富的临床经验，在发现临床问题后，第一时间评估安全风险，并结合患者情况进行分析、给出建议，在与医生沟通后未能得到有效解决方案的情况下，及时汇报护士长。该案例中护理组长体现出的临床评判性思维能力是我院护理部在全院推行“有效沟通ISBAR，患者安全我把关”专项行动实施方案取得的成效。

我院通过培训、考核、竞赛、督导等多途径推动全院护士掌握ISBAR工具，使全院护士在发现患者发生病情变化时，具备按“身份（Identification）、现状（Situation）、背景（Background）、评估（Assessment）、建议（Recommendation）”的标准化流程进行思考和沟通的能力，提升了护士的病情观察能力、临床决策能力及有效沟通能力。

我院重症医学科设置了循环系统护理学组（主攻体外膜肺氧合、PICCO血流动力学监测、主动脉球囊反搏术及有创血压监测等）、呼吸系统护理学组（主攻机械通气、氧疗方式、气道管理等）、血液系统护理学组（主攻血栓预防及监测）及各专项护理小组（器官移植、重症护理超声、静疗、伤口造口、导管品质、院感等）。重症医学科护士长利用科室亚专科小组专业优势，在做好应急保障的前提下大胆尝试，调整气管插管位置，并制定个体化的气囊压管理方案，将患者的伤害降到最低，很好地解决了临床实际问题，保障了重症患者的通气安全，改变了患者的健康结局。

文章作者：彭倩 张传来

作者单位：重庆医科大学附属第二医院

来源：中国护理管理 转载已获授权 如需转载本篇文章，请联系原作者授权

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