医药政策通｜解读《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》

尽管我国政府和医保局采取了一系列举措严厉打击医保基金欺诈，并取得显著成效，但仍有部分欺诈骗保机构和团伙转而采用更为多样的造假方式和更加复杂隐蔽的操作手段给国家和人民造成了损失，使得国家医保基金监管形势仍然严峻。

为了保障医保基金的安全并促进其有效使用，国家医疗保障局联合最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发了《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》（以下简称《方案》），在全国范围内展开医保领域打击欺诈骗保的专项整治工作。通过进一步加强对医保基金使用的监督管理，加大对于骗取医保资金的行为的打击力度以保障广大人民群众的切实利益，维护医疗保险制度的公平性并使其能够健康平稳运行。

《方案》要求严格遵循《医疗保障基金使用监督管理条例》，以问题为导向，聚焦党中央和国务院高度关注的重大问题以及人民群众反映强烈的突出问题，有针对性地打击欺诈骗保行为，包括针对虚假病情、伪造票据等行为的打击。具体工作着重于以下三个方面：

1）聚焦整治重点科室与项目，着重关注骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等领域可能存在的骗保与欺诈行为。

2）关注医保结算费用排名靠前的中西药品及医用耗材，并对其基金使用情况进行监测，同时对其他出现异常增长的药品和耗材予以特别关注，分析潜在的欺诈骗保行为并严厉打击。

3）加强对于虚假就医、医保药品倒卖等违法违规行为的关注与识别，对上述欺诈骗保行为开展专项整治工作，严厉打击违法犯罪机构并惩治犯罪团伙，同时对在异地就医和门诊统筹等政策实施后可能发生的违法违规行为做出相应的预防与监控。

《方案》强调应强化大数据监管，通过对“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型筛查可疑线索。加强部门间数据共享运用，打破数据壁垒，不断强化数据赋能，以准确、有效打击欺诈骗保行为。

《方案》要求各部门加强宣传曝光和舆情监测：各部门梳理总结典型经验，曝光典型案例，强化警示震慑，并建立舆情应对机制，做好舆情风险评估，制定舆情应对预案，上报重大舆情风险；各部门应将完善医保基金监管制度机制贯穿专项整治工作始终，制定有效措施，不断健全打击欺诈骗保长效机制，同时通过加强组织领导、深化部门联动、强化责任落实和加强保障措施四个方面确保专项整治工作的实效。

近日，国家14部委联合印发了《2023年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》。本次纠风行动的主要内容包括强化医保基金监督管理，保持打击欺诈骗保高压态势，重点惩治利用虚假证明材料、虚构医药服务项目或虚计项目次数，串换药品耗材、诊疗项目或服务设施等欺诈骗保问题。

药企和医疗机构作为医疗保障体系下的药品供应商和诊疗服务提供方，在打击欺诈骗取医保基金的过程中肩负着重要的责任。医院和药企应积极贯彻落实《方案》中的指导方针，并有效理解纠风行动工作要点，通过采取以下措施以充分发挥其在打击欺诈骗取医保基金过程中应有的作用：

1. 药企

加强法律风险管理：了解和遵守法律法规是确保合规性的基础，药企必须遵守国家和地方的相关法律法规，包括医疗保障基金管理、医保支付政策等方面的规定，并应与专业的法律顾问合作，及时了解法律法规的变化和风险；同时，建立健全的合同管理和法律风险管理机制。

建立合规政策和程序：药企应该建立健全的合规政策和程序，明确内部的合规要求和流程，包括制定适当的合规标准、程序和控制措施；制定相应的操作指南和培训材料，并该定期对企业员工进行培训，培训内容可以包括识别欺诈行为的标志、正确的申报和报销程序等方面的知识，使其了解医保基金管理和支付政策的相关规定以及合规要求，并确保员工能够理解和遵守相关规定，以防止欺诈行为的发生。

建立内部控制机制：药企需要建立内部控制机制，包括内部审计、风险管理、合规监察等方面的措施以准确发现所存在的问题，并及时采取措施进行整改；应该建立有效的内部监督和检查机制，包括设立专门的合规团队或委员会，负责对企业的业务操作进行监控和内部审核、风险评估和合规审查，以及时发现和纠正潜在的合规风险。药企应建立安全、保密的内部报告机制，鼓励员工主动报告可疑的合规问题或欺诈行为。同时，公司应保护举报人的权益，对举报行为进行保密，并及时调查和处理报告的问题。

加强合作伙伴的管理：药企应审慎选择和管理合作伙伴，特别是与医保相关的机构和服务提供商。在与供应商、分销商等建立正式合作关系前应开展必要的尽职调查，以确保其经营过程中遵守合规要求，避免与存在欺诈行为的合作伙伴发生业务往来。

2. 医疗机构

内部控制制度的建立与执行：医疗机构应制定完善的内部控制制度，明确医保管理的责任和程序，包括医保报销流程、费用审核机制、数据管理和医疗记录的规范等方面的有关规定，并应定期对医疗人员进行医保管理的培训和教育，培训内容可以包括医保报销规则、费用核实标准、疾病分类与诊断编码等方面知识，以提高其对医保政策、规定和程序的理解和遵守意识，并确保所有工作人员了解相关政策与规定并在日常工作中严格遵照执行。

强化内部审核与风险评估：医疗机构应设立专门的医保管理部门或委员会，负责内部审核和监督，并开展医保管理过程中的风险评估，识别和评估潜在的骗保风险，并建立风险预警机制，加强对高风险患者和高风险项目的审核和监控，及时发现异常情况后采取相应措施。

强化费用管理和控制：医疗机构应加强对医疗费用的管理和控制，确保费用的合理性和合规性。医疗机构可以制定费用管理制度，设立费用审查机构或团队，对医疗费用进行审核和控制，避免虚高报销和滥用医保资金的行为。

强化数据管理和信息安全：医疗机构应要求医疗人员严格按照规定完成对于医疗过程和诊疗信息的记录，并将其作为医保报销的重要依据。医疗机构需建立健全的数据管理和信息安全制度，以保护医保数据的安全和完整性，采取适当的技术和管理措施以防止数据泄露和篡改，确保医保数据的真实性和可信度，并通过使用先进的数据分析技术和工具，对医保报销数据进行实时监控与定期审查，及时识别异常和可疑的数据及其背后的运转模式，及早发现潜在的欺诈行为。

药企与医疗机构均应与监管机构建立良好的沟通和合作关系，及时了解行业最新的合规要求和医保政策变化，配合监管部门的合规检查和审计工作，并及时对审查过程中识别的问题进行有效整改，以保证运营过程的合规性，共同防范和遏制欺诈骗取医保基金行为的发生，最大程度地保证管理的有效性以及医保资金使用的合规性、准确性。

本文是为提供一般信息的用途所撰写，并非旨在成为可依赖的会计、税务、法律或其他专业意见。请向您的顾问获取具体意见。返回搜狐，查看更多