下消化道出血诊治指南(2020)

随着内镜技术的不断发展，外科手术已不再是治疗小肠出血的重要手段。但小肠肿瘤、经保守治疗无效的大出血、小肠穿孔、小肠梗阻和不明原因的小肠反复出血等仍是手术治疗的指征。手术探查的困难在于难以发现小肠腔内微小的病灶，尤其是血管扩张性病变，因而可能发生术后再出血。术中内镜检查有助于明确病因，提高小肠出血的疗效。腹腔镜探查在小肠出血诊治中是一种较为高效、安全的方法，若辅以术中内镜检查，则可进一步提高小肠出血的确诊率，缩短手术时间，并减少小肠切除的长度。

大部分结直肠出血患者经过恰当的药物治疗、内镜治疗或血管栓塞治疗后能成功止血，复发率也较低，只有那些反复发生的难治性憩室出血需要行手术治疗。对于已经明确病变部位和性质的患者，如有手术适应证，应择期手术。急诊手术适应证包括：①急性大量出血合并肠梗阻、肠套叠、肠穿孔、腹膜炎者；②出现失血性休克，血流动力学不稳定，经正规内科治疗后仍不能纠正者；③反复多次不明原因出血导致患者贫血，再次复发出血者。术前确定出血部位十分重要，以避免盲目地结肠切除[75]。急诊手术死亡率高，应慎重选择患者进行手术治疗[76]。

推荐意见

1．病史、体格检查和实验室检查应该在患者就诊时获得，以评估出血的严重程度、可能的出血部位和原因。(推荐级别：强；证据水平：强)

2．病情严重度与失血量呈正相关。临床上应评估与患者预后不良相关的风险因素。(推荐级别：强；证据水平：强)

3．影像学检查是下消化道出血的病因诊断和定位诊断的重要手段。常用的影像学检查手段是腹部增强CT或者腹部CT血管重建。(推荐级别：强；证据水平：强)

4．对于不能除外上消化道出血的便血患者，在结肠镜检查前应首先完善胃镜检查以明确有无上消化道出血。(推荐级别：强；证据水平：中等)

5．对于反复呕血、黑便或既往检查未确诊的患者，建议行第二次胃镜检查进行评估。(推荐级别：强；证据水平：低)

6．对于反复便血，且临床相关表现提示下消化道出血的患者，既往检查未确诊，建议行第二次结肠镜检查。(推荐级别：有条件推荐；证据水平：极低)

7．如果两次检查都正常，建议进行小肠检查。(推荐级别：强；证据水平：中等)

8．胶囊内镜应视为上下消化道检查阴性、怀疑小肠出血患者的首选检查方式，建议择期胶囊内镜的最佳时机为出血停止后72 h，但不应超过2周，且建议应用聚乙二醇电解质散进行肠道准备，联合二甲基硅油可提高小肠图像质量。(推荐级别：强；证据水平：中等)

9．结肠镜检查是明确结直肠出血原因和部位的最重要手段，且可在内镜直视下进行止血治疗，充分的肠道准备有利于内镜下发现病变，紧急情况下可应用灌肠或其他方法。(推荐级别：强；证据水平：低等)

10．如果临床证据提示小肠病变，推荐行对接小肠镜检查全小肠。(推荐级别：强；证据水平：中等)

11．单、双气囊内镜检查的诊断率类似，均可用于小肠疾病的诊断。(推荐级别：强；证据水平：高)

12．胶囊内镜检查应先于小肠镜进行，以提高诊断率。优先行小肠镜检查一般用于有胶囊内镜检查禁忌证、出血量较大或考虑行内镜下治疗的患者。(推荐级别：强；证据水平：高)

13．对于经胶囊内镜或小肠镜检查发现活动性出血灶，并且同时存在进行性贫血加重或活动性出血的患者，如有条件，应采取内镜下止血治疗。(推荐级别：强；证据水平：低)

14．如果存在持续性或复发性出血，或无法定位出血灶，则推荐补铁治疗、对因治疗，根据出血量决定输血需求。(推荐级别：强；证据水平：中等)

15．对于下消化道出血患者，条件允许情况下应停用抗凝药物和(或)抗血小板药物。(推荐级别：强；证据水平：中等)

16．对于多种检查手段未能明确病因或治疗效果不佳，并且反复出血严重影响生活质量或生命安全的患者，推荐手术探查和术中进行内镜检查。(推荐级别：强；证据水平：低)

17．手术时应准备术中内镜，以辅助定位出血位置和进行内镜治疗。(推荐级别：有条件推荐；证据水平：低)

18．内镜下治疗措施应根据当地医疗条件、患者病因和治疗应答情况综合决定。(推荐级别：有条件推荐；证据水平：中等)

19．对于血流动力学不稳定的急性大出血患者，推荐深静脉置管，扩容补液应坚持：先晶后胶，先盐后糖，先快后慢，见尿补钾的原则，并进行多学科团队合作，以保证在内镜治疗或介入治疗前保持生命体征稳定。(推荐级别：强；证据水平：强)

20．必要时输血以维持Hb在70 g/L以上。对于严重出血、存在严重合并症或者短期内无法接受内镜治疗的患者，应使Hb在90 g/L以上。(推荐级别：弱；证据水平：低)

21．内镜下发现活动性出血(喷射性出血或渗血)、血管显露或附着血凝块的患者，应保证安全的前提下给予内镜下治疗。(推荐级别：强；证据水平：低)

22．对于憩室出血，推荐使用金属夹进行止血。金属夹止血较热凝固治疗更安全，对于右半结肠的病变较套扎治疗更容易操作。(推荐级别：弱；证据水平：低)

23．对于血管扩张出血，推荐使用内镜下氩离子束凝固术进行非接触式热凝固治疗。(推荐级别：弱；证据水平：低)

24．对于息肉切除术后出血，推荐采用金属夹或热凝固治疗，也可联合肾上腺素黏膜下注射治疗。(推荐级别：强；证据水平：极低)

25．肾上腺素黏膜下注射治疗可初步控制活动性出血以改善镜下视野，但必须联合其他止血方式，如机械治疗或热凝固治疗，以达到确切的止血。(推荐级别：强；证据水平：极低)

26．下消化道出血的患者通常在其他治疗方法失败后才考虑手术治疗，术前应尽量确定出血位置。(推荐级别：弱；证据水平：极低)

27．对于存在活动性出血但上消化道内镜检查未发现病变，血流动力学不稳定的患者可考虑进行介入治疗。(推荐级别：强；证据水平：极低)

28．在行血管造影前，可考虑行CT血管造影来确定出血位置。(推荐级别：弱；证据水平：极低)