中国成人失眠诊断与治疗指南(2017版)

(1)给药方式：镇静催眠药物每晚睡前服用1次，称为连续治疗。若非每晚服用，比如每周选择数晚服药而不是连续每晚用药则称之为间歇治疗。间歇治疗具体的频次尚无定论，推荐间歇给药的频率为每周3～5次[37,55,56]。至于具体哪一晚给药更合适，基于唑吡坦的临床试验结果认为，应由患者根据睡眠需求"按需"服用[57,58,59]。"按需"的具体决策可参考如下标准[28]：①预期入睡困难时(比如当日的各种事件导致了情绪变化)，于上床睡眠前5～10 min服用；②根据夜间睡眠的需求，上床后30 min仍不能入睡时，立即服用；③夜间醒来无法再次入睡，且距预期起床时间>5 h，可以服用(仅适合使用短半衰期药物)；④根据次日白天活动的需求(有重要工作或事务)，于睡前服用。对于慢性失眠患者，若需长期服药，从安全角度和服药依从性方面考虑[60]，推荐使用non－BZDs进行药物间歇治疗。具有镇静作用的抗抑郁剂和褪黑素受体激动剂可于睡前服用。由于药理学机制不同，抗抑郁剂一般不采用间歇给药或按需用药的方式。褪黑素受体激动剂和食欲素受体拮抗剂是否可以间歇给药或按需服用，有待进一步研究。(2)疗程：少数药物，如唑吡坦、右佐匹克隆、雷美替胺具备长期应用的临床证据，但考虑到潜在的成瘾问题，仍建议尽可能短期使用，一般不超过4周。4周以内的药物干预可选择连续治疗，超过4周需重新评估，必要时变更干预方案或者根据患者睡眠改善状况适时采用间歇治疗。(3)变更药物：换药指征包括：①推荐的治疗剂量无效；②产生耐受性；③不良反应严重；④与治疗其他疾病的药物有相互作用；⑤使用超过6个月；⑥高危人群(有成瘾史的患者)。(4)终止治疗：当患者感觉能够自我控制睡眠时，可考虑逐渐停药。如失眠与其他疾病(如抑郁障碍等)或生活事件相关，当病因去除后，应考虑停用镇静催眠药物。需要注意，长期接受药物连续治疗的患者应当避免突然终止药物治疗，后者可能带来潜在的失眠反弹和严重的精神症状。常用的减量方法包括逐步减少夜间用药量和变更连续治疗为间歇治疗。(5)药物治疗无效时的处理：部分失眠患者对药物治疗反应有限，或者是仅能获得一过性的睡眠改善。此外，一些失眠患者同时罹患多种疾病，多种药物同时应用存在药物交互反应，干扰治疗效果。当规范的药物治疗无法获得满意效果时，应将认知行为干预作为添加或替代的治疗手段。

推荐意见：(1)失眠患者药物治疗的具体策略(可视为序贯方案)：①首选non－BZDs，如唑吡坦、右佐匹克隆；②如首选药物无效或无法依从，更换为另一种短－中效的BZRAs、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂；③添加具有镇静催眠作用的抗抑郁药物(如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕罗西汀等)，尤其适用于伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者(Ⅱ级推荐)。(2)长期应用BZRAs的慢性失眠患者至少每4周进行1次临床评估(Ⅰ级推荐)。(3)推荐慢性失眠患者在医师指导下采用间歇治疗或按需治疗方式服用non－BZDs(Ⅲ级推荐)。(4)抗组胺药物、抗过敏药物以及其他辅助睡眠的非处方药不宜用于慢性失眠的治疗(Ⅰ级推荐)。