淼叔讲伤寒论 条文171~172 太阳少阳合并病

一七一、太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞。慎勿下之。

一七二、太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。

黄芩汤方

黄芩三两　芍药二两　甘草二两（炙）　大枣十二枚（擘）

上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再、夜一服。

黄芩加半夏生姜汤方

黄芩三两　芍药二两　甘草二两（炙）　大枣十二枚（擘）　半夏半升（洗）　生姜一两半（一方三两，切）

上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再、夜一服。

康本：

【追文】太阳少阳并病，心下鞕，颈项强而眩者，当刺大椎，肺俞，肝俞，慎勿下之。

太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。

条文一七一和一七二都是太阳和少阳一起犯病，一个称为“并病”，一个称为“合病”；一个用针治，一个用汤药治。并病和合病，表达不一样，意思也不一样。在伤寒学中，并病代表病情是有一个传变过程。不管是几经的病，得有个先得与后得的过程，最后几经一起病。合病是没有传变过程，一得就这几经一起犯病。所以并病和合病这个术语，内在含义是为了表达传变。咱们对传变有完整的论述，所以合病与并病两个词，咱们不使用其原意，而且其原意也不足以表达传变。传变是中医最难学的一块。

条文一七一太少并病，表现为表证的一系列症状。条文一七二太少合病，症状表现为呕吐、下利，胃肠道系统的毛病。通过此两者对比，体会几个概念：

1、六经各有表里证。

2、有是证，用是方。六经发病，可能发为表证，可能发为里证，也可能是表里证一起发。就像桂枝汤证也有下利，也能犯里证。再比如五苓散证表现为里证，可能是小便不利；如果表现为表证，也可以用来治多汗。只要是这个病机，就用这个药、这个方，这是咱们理解中的“有是证，用是方”，而不是有这个症状用这个方。如果把“有是证，用是方”理解成有哪些症状用哪些方，就浅了、窄了。

3、体会一下针药并用的治法。就像一七一条，给出的治法是刺肺俞、大椎、肝俞。如果用汤剂，就是柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤等方子。一七二条给的是黄芩汤和黄芩加半夏生姜汤，如果用针灸取穴呢？可以仿照上条的取穴套路：大椎、肝俞、胃俞。取穴并非绝对这三个穴位，比如换个针灸方，太阳少阳并病出现的呕吐下利，上下皆病，中土混乱，调畅中土上下的穴位，又属阳，直接想到天枢穴，两个天枢穴各扎一个；少阳经取足临泣穴；再加上足三里穴，照样效果无差。也可以再加上一个太阳少阳交汇的穴位，以求共治太少，这样的穴位很多，或者就取大椎穴。也可以再取一个手足太阳的穴位。方法很多，都会有效。即便不取太阳经或太少交汇的穴位，仅刚才的针方就会起效。

接着讲条文一七一的针方和条文一七二的药方。伤寒论的针方特别少，与其说祖师爷想教给咱们怎么用针，不如说祖师爷想传递一个意思：可以针药并用，针法还是要学一下的。

大椎、肝俞、肺俞这个针方。大椎在督脉上，督脉可以督管一身之阳，自然能管三阳，管得了太阳、少阳。督脉的大椎还有一个功能：可以治外感。大椎穴还兼顾颈项强，热证、寒证的脖子不舒服。肺合皮毛，治表证，所以选肺俞。少阳证的头晕就是木气失司，所以取肝俞调节木气。配穴的原理就是这么简单。

再看黄芩汤和黄芩半夏生姜汤治下利呕吐。解构下方子：芍药、甘草、大枣的组合滋养巩固津液的意图极为明确，而且是主力。还加一味黄芩，清理气分的热。那呕吐的病机就清楚了：津液伤到了，还有股虚热的下利证。“若呕者”再加上生姜和半夏，说明还兼有水湿，生姜能化水，半夏能燥湿。一边巩固津液、清理虚热，一边再把水湿化掉，此证虽有吐利，但是津液没有大伤，还未重伤三阴之阴。因为还有水可以往外吐、拉。确实在上吐下泻不断脱水，但是身体生成津液的能力并未受损。而且此方多用于治疗急性病，比如拉痢疾、肠炎类的。一时吃了不干净的东西闹肚子，可以是三阳证，就是不只是太阳少阳合病，也可以是阳明证，也可以是太阴的轻证，此方一般不用来治久病久损的太阴证。如果三阴的阴已经大虚，是几年、十几年积累的三阴阴虚，单用这个方子不太管用，而且此证的表现更倾向于脱水、伤津液的虚证，又吐又拉稀。控制住上吐下泻，防止进一步脱水，吐泻停了之后，还得后续处理，随证治之。当然也会有人吃完这个方子，津液立刻恢复，那是身体底子好。舌象可以发红、发黄、可以发厚垢、可以略微干燥，但不是那种三阴大虚、久虚的毛病，否则用半夏就要小心了。患者在或吐或利的时候会伤津液，伤了津液就口干、口渴，可是喝了水还是化不开。常见口渴饮水，喝了就吐水。

此证还要跟赤石脂禹余粮汤做对比，因为都有貌似泄利固不住的情况，肛门固不住，自己往外流。如果单从症状上鉴别，确实不好鉴别。所以要在理上考究追查，毕竟肠脱证和本证在道理上是不同的。一个是肠脱，一个是伤津液化热兼犯水湿水饮。在理论的线索之下，一定能找到种种证据。比如这两个方子在病情发展上就不一样，赤石脂禹余粮汤除非是误用下法，生给攻成了肠脱，其他时候更多见是久病，或是别的病变成了肠脱。就比如此处的黄芩加半夏生姜汤方，一开始不停的下利，肠子收摄不住，变成了肠脱。用了本方都收不住，因为新多了个肠脱，那时候才会用治肠脱的赤石脂禹余粮汤方。在刚开始下利的时候，都不会用固肠的方法。湿气要排出去，不能给固摄住。赤石脂禹余粮汤经常见到加补气健脾药的案例，就是老拉稀把脾胃都伤到了。而黄芩半夏生姜汤的上吐下利，伴随水湿水饮。如果水湿水饮特别严重，湿浊之气壅滞不散，单靠半夏和生姜劲就不够了，需要加味化裁，比如加一些槟榔、木香，甚至大黄，加强通导湿浊的力量。显然不是以伤津液有虚热为主的病证了，虽伤津液，但是以湿浊为主。这就属于变化运用的思路。再比如，本来是黄芩加半夏生姜汤证，后来下利过多，拉成了脱证，患者先天肠比较虚。那就得兼治脱证，赤石脂禹余粮汤得加进来。各种变化运用，可查资料。