遇到咯血就紧张？！一文理清大咯血的诊治要点

看到战友 @jo***m 在丁香园论坛求助关于咯血抢救的问题：小弟目前在呼吸科轮转，咯血病人不少，网上说大量咯血几百毫升的病人抢救时候要头低足高俯卧位，如果出血量大止不住时这样岂不是会导致失血性休克？还有，大咯血应不应该插管？插管的话能够避免窒息吗？请赐教！遇到大咯血病人，十有八九会紧张。患者突发大咯血时，也往往处于端坐位。特别是值夜班时遇到大咯血，医生忙于下医嘱，护士忙于执行医嘱，又要安置病人体位，说不紧张是不可能的。大咯血是一种呼吸系统急危重症。有资料显示，大咯血的病死率大约为 6.5%～38%，死亡原因一般为气道梗阻导致窒息或出血量过多导致休克，其中窒息是死亡的原因。接下来，我们结合站友提出的问题，来理一理大咯血抢救处理要点，便于大家在遇到大咯血抢救时能够冷静应对。

六问六答Q1. 如何定义大咯血？首先我们来了解一下咯血量达到多少才算得上是大咯血？其实，文献对大咯血的定义也各不相同，往往依赖于对咯出血液的定量估计，如 24 h 内咯血 300～600 ml 或 1 周内咯血大于 3 次，且每次咯血量大于 100 ml 可认为是大咯血，但这一出血量往往难以准确估计。目前，《大咯血诊疗规范》将大咯血定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。这样就大概估计一下，不必纠结于具体的咯血量了。

Q2. 大咯血时需要取什么卧位？安置患者体位时，掌握 2 个要点：

发生咯血窒息时，应立即将患者置头低足高俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，以利于排出气管或肺内的血液和血块。

咯血量较多时，尽可能取患侧卧位，鼓励患者轻微咳嗽，将血液及时出，需注意监测生命体征。

Q3. 大咯血时需要气管插管吗？大咯血的急诊处理原则是确保气道通畅及隔离出血源。保持气道通畅的措施，首先是要鼓励患者通过咳嗽自我清除气道积血。如患者咳嗽反射不能有效清除气道积血、缓解窒息并出现进行性呼吸困难或低氧血症，则应立即行气管插管。可考虑使用带大侧孔的大号（8～8.5 mm）气管插管导管以便于通过插入支气管镜进行介入诊疗。必要时可直接使用硬质支气管镜进行处理。

Q4. 隔离出血源的方法有哪些？在气管插管或硬镜下快速清理气道内积血，保持气道通畅的同时，要尽快隔离出血源，防止溢入健侧的血液形成血凝块阻塞气道、影响肺泡气体交换。因此，在非双侧肺同时出血情况下，首先应快速明确出血来自哪侧肺及哪个肺叶，并防止血液进入健侧肺叶，最基本的方法是让患者患侧卧位。找到出血源后，要尽可能的隔离出血源。以下几种方法可供选择：

Q5. 如何取出血凝块？大咯血后血凝块形成可阻塞中央气道，导致低氧血症或窒息，此时首先要考虑设法取出血凝块以改善通气。有条件者硬镜优先使用，亦可软硬镜结合同时使用，无条件者可在气管插管引导下使用软镜。取出血凝块的方法有以下 4 种：

Q6. 如何选择止血药物？在以上治疗措施的基础上，大咯血时可同时应用全身止血药。止血药物的选择应根据病情和药物特点合理选择。常用的止血药物有：1. 脑垂体后叶素：通过收缩内脏小动脉使末梢血流速度减低而有利于血栓形成达到止血的目的。可肌内、皮下注射或稀释后静脉滴注，止血效果明确，起效迅速，但对于高血压患者需慎用。使用方法及禁忌证：2. 血凝酶：通过促进凝血因子活性发挥止血作用。静脉注射时一般 5～10 min 起效，20～30 min 达到止血峰值。如白眉蛇毒血凝酶、尖吻蝮蛇血凝酶、矛头蝮蛇血凝酶等，可肌注、皮下注射、静脉注射，也可在支气管镜下局部使用。使用方法及禁忌证：备注：以上两种药物在大咯血治疗时可同时联合使用，加强止血效果。 3. 其他止血药物 ：如作用于血管壁的止血药物卡络磺钠、肾上腺色腙片；作用于血小板的止血药物如酚磺乙胺、血小板悬液；促进凝血因子活性药物如醋酸去氨加压素；直接补充凝血因子的药物如新鲜或库存血、冻干血浆、凝血酶原复合物；促进凝血因子合成的药物如维生素 K；抗纤维蛋白溶解的止血药物如 6-氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸等。以上药物或血液制品在大咯血急救时作用较弱，但可用于后续止血的处理。其他止血药物的使用方法：

一图掌握最后提醒：遇到大咯血，救治应由呼吸与危重症医学科、介入放射科、心胸外科、及麻醉科等多学科医师团队共同实施。根据大咯血的病因、救治医生的经验及可用的医疗资源制定救治方法。接下来，我们用三张图来总结一下大咯血的病因、抢救流程及急救 ABC 三部曲。1. 大咯血的 7 大病因2. 大咯血的急救流程3. 大咯血抢救 ABC 三部曲首发 | 呼吸时间

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责编| 飞腾

题图 | 站酷海洛

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参考文献：

1. 中国医师协会整合医学分会呼吸专业委员会. 大咯血诊疗规范. 中华肺部疾病杂志（电子版），2019，12（1）.

2. 4 步教你 —— 快速处理大咯血！丁香公开课，2020-01-03.

3. 哈里森系列. 一图读懂：咯血的诊断和处理. 呼吸时间，2020-05-19.

编辑： 张佳钰

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