多重耐药菌感染防控，关键在于落实

原创 王玉兰/张立国 SIFIC感染官微

为了使通知中要求的“十项感控基本制度”更好地指导我国医院感染防控的实践，“十项感控基本制度-大家谈”自2019年8月14日起分别邀请了多位感控专家学者分享了很多专业、实用的经验。今天，我们有幸邀请到王玉兰主任（SIFIC版主-高山雪莲W）跟我们聊一聊多重耐药菌防控问题，一起来看看吧。

四、MDRO医院感染预防与控制措施：

（一）建立健全MDRO预防与控制医院感染相关制度

根据《多重耐药菌预防与控制技术指南》和《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》等国家相关指南、规范、专家共识等，结合本院特点与实际制定本院制度及操作规程：《多重耐药菌医院感染预防与控制制度》《耐药菌监测、预防与控制标准操作规程》、《接触隔离标准操作规程》、《本院多重耐药菌医院感染预防与控制方案》、《本院医院多重耐药菌联席会议制度》等。

建立相应的登记记录表，如耐药菌防控措施核查表、环境物表清洁消毒登记本、MDRO终末消毒登记本等。

（二）MDRO防控措施关键在落实：如何有效减缓多重耐药菌的产生，阻断多重耐药菌传播，保障患者的安全？MDRO防控关键是落实！落实！落实！

1、MDRO防控“手当其冲”

手卫生是标准预防的首要措施，良好的手卫生即可防止手携带的MDRO传播给病人，也防止将病人携带的MDRO传播给其他病人或污染周围环境，防止工作人员手成为传播耐药菌的凶手、移动的传播源，手卫生是切断MDRO传播的重要利器。

落实手卫生要配备足够“武器”：充足的洗手设施（洗手池、洗手液、干手纸巾等）和速干手消毒剂，能触手可及，使用便利。在每个病房、治疗车配置速手消毒剂；在耐药菌病人床尾配置速手消毒剂，使用方便也减少污染。病人走廊配置速手消毒剂，更好落实接触病人周围环境后的手消毒。

正确掌握手卫生时机，在恰当时机落实手卫生，接触病人前、清洁及无菌操作前、接触病人后、接触病人血液体液后、接触病人周围环境后。培训时模拟场景进行手卫生培训。

加大执行手卫生的督导力度，提高医务人员手卫生意识及依从率，并形成习惯。同时做好卫生员、家属的卫生宣教，督促执行手卫生。作为科室质量考核内容。

2、隔离患者，保护他人：

参照危急值管理方式管理MDRO阳性检验结果，尽早实施各项MDRO各项管控措施。

对MDRO感染患者或定植患者，在标准预防基础上，实施接触隔离措施。

交接班，人人知，新发现MDRO时，应在科室早交班会连续三天交班，确保包括工勤人员在内的全体员工知晓MDRO检出信息，人人落实接触隔离措施。亦可利用可是微信群的方式通报MDRO检出信息。

开医嘱，有依据的书面通知。临床科室接到微生物室电话后，根据检验报告单结果，主管医生在本院自行制定开医嘱时限内开接触隔离医嘱（有的医院开特殊疾病护理、接触隔离）；护士执行医嘱，隔离病人，落实隔离措施；

早隔离：物理屏障隔离不能少。尽量选择单间隔离，也可以将同类MDRO菌感染患者或定植患者安置在同一房间。无条件单间隔离时，采取床边隔离（床边隔离的有效性存在争议，专家建议：不得已的情况下，可对患者床单元进行隔离，保持与非感染患者的床间距至少1.5米）；不宜将MDRO感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间，有此类病人及时调整。

挂标示：处处给大家提醒。单间隔离病房，在门上张贴（悬挂）接触隔离标识。实行床边隔离时，在床头（栏）上悬挂接触隔离标识；在病人手腕带蓝色圆点标示；在病人门口电子显示牌显示隔离种类；根据本院情况可在病历夹、住院一览表贴隔离标示。

要管控：感控小组负其责。科室负责人负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的督导落实，感控医师和感控护士积极配合。

行为隔离：行为屏障隔离更关键。

正确使用防护用品。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。

提醒：为病人翻身、大面积换药操作、吸痰等操作除穿隔离衣外，戴护目镜或防护面屏，防范喷溅操作污染工作人员头面部。

MDRO诊疗护理排最后：医务人员对患者实施诊疗护理操作时，多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。保洁员对MDRO病房尽可能安排在最后清洁消毒。

分组护理：对接受MDRO隔离的患者，最好实行分组护理，尤其是ICU实行分组护理，护理MDRO病人的工作人员，不护理其他病人。特别是在CRO患者增多时或在暴发期间，工作人员在操作时，遵守正确的接触预防措施。

3、MDRO环境物表清洁消毒

物品专用少交叉：与患者直接接触的相关医疗器械如听诊器、血压计、体温表、输液架、注射泵、监护仪等要专人专用，并及时消毒处理；重复使用的物品设备不用时必须进行终末消毒后才能给其他病人使用。

非专用物品一用一消毒：轮椅、担架、床旁心电图机、超声仪、摄片仪器、理疗设备等不能专人专用的医疗器械，每次使用后擦拭消毒。轮椅、担架用500mg/L含氯消毒剂擦拭，床旁心电图机、超声仪、摄片仪器等精密仪器用复合季铵盐消毒液擦拭消毒。

高频接触面增加消毒频次：医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头、电灯和空调开关等），普通病房每天至少2次。ICU不少于每天3次。被患者血液、体液污染时应当立即清洁消毒。根据耐药菌监测情况，如果耐药菌流行暴发趋势，增加消毒频次。

关注隔帘污染，MDRO病人用后的隔帘立即拆下清洗；有条件尽可能换成可擦拭消毒的隔帘。

执行“清洁单元”的原则，对使用过的或者有污染的清洁工具，推荐采用机械清洗、热力消毒、机械干燥、装箱备用的处置方式，以防止MDRO在清洁工具上的交叉污染。

关注清消环节中的风险：注意观察工勤人员日常清洁消毒工作流程，关注清洗消毒的过程环节，如消毒液配制、清洁顺序、实际执行情况等，是否存在消毒液配制不准确、清洁消毒方法不正确、清洁消毒有遗漏、抹布污染，一个拖布用到底、重复浸泡等问题？不能将清洁消毒工作交待给保洁员，不检查，不过问。

保洁员文化程度不高，素质良莠不齐，，如果他们认识不到环境物表清洁消毒的重要性，存在应付工作的心理，环境物表清洁消毒不到位，就会存在MDRO间接传播风险。因此，加强该环节的检查、检测及督导很有必要。

4、重视终末清洁消毒，减少耐药菌在环境物表的定植与传播。

（1）终末清洁与消毒是在常规清洁与消毒的基础上，增加紫外线照射，过氧化氢气雾消毒等强化措施。

（2）关注重点MDRO如CRO感染/定植患者终末消毒：推荐最先对空调通风系统进行清洁与消毒，然后对患者居住的区域，最后对卫生间的环境进行清洁消毒。

清洁消毒顺序：按由上而下、由轻污染到重污染、由里而外有序进行。应更换CRO感染/定植患者床边的隔帘，表面有可见污染时应彻底清除。

更换所有床上织物，包括被单、被套、枕套。推荐使用可擦拭消毒或压力蒸汽消毒的寝具（即床垫、棉被、枕芯），以有效阻断CRO的传播。

实施环境清洁与消毒时，应做好个人防护，应在原有工作着装基础上，穿隔离衣与戴手套；并正确穿脱防护用品。

5、医疗废物管理：

利器置入利器盒，其余医疗废物均放置在黄色废物袋中，VRSE、VRE的感染患者医疗废物必须放入双层废物袋中，非VRSE、VRE多重耐药菌患者废物放入单层医疗废物袋，密闭封口置入医疗废物周转桶中由专职人员回收运送至医疗废物暂存点。

6、被服管理：

患者使用后的被服应放置于专用塑料袋内规范封扎，封扎后在封口处粘贴“感染性被服标签”，由洗衣房人员收集，并注意交接提示。即患者的被服在得到有效的消毒处理之前按照“感染性物质”来对待！

7、外出诊疗管理：

病人外出检查治疗，先通知该诊疗科室，及时采取感染控制措施；在病情允许的情况下，将患者的检查或治疗安排在最后进行。

转科或转院时，必须在转科记录或出院小结中向接收方书面说明培养结果及对该患者应使用接触隔离措施，并安排医务人员陪同，向接受方说明对该患者应使用接触隔离措施；

患者转运过程中采取屏障性保护隔离措施。如被单覆盖、戴帽子、手套等

为患者进行检查和治疗的床配一次性床罩。医技科室的仪器设备在病人使用后或污染后按要求进行清洁消毒；

患者转科、出院或死亡后，应进行严格的终末消毒。

五、MDRO感染防控培训与监测：

（一）培训教育：培训要覆盖包括工勤人员、医学生和进修人员在内的所有人员。

对医务人员培训要点：MDRO概念、分类、判断标准、流行现状、传播途径及危险因素， MDRO预防及控制的管理要求，隔离措施， 感染和定植等相关知识，以及手卫生、职业防护、医疗废物处理等。

宣传教育要点：强调预防医院感染，预防MDRO的产生及传播，加强抗菌药物合理应用。提高手卫生依从性，实施严格的无菌操作和消毒隔离措施，加强环境卫生管理等。

（二）监测：

环境监测：现场观察保洁人员清洁与消毒程序、流程；及时纠正不规范使用清洁工具和不当清洁行为；有计划地定期和不定期开展清洁质量的监测，选择感官审视、荧光凝胶标记、ATP和微生物学检测技术等。

MDRO病例监测：通过病例监测，可及时发现MDRO感染/定植患者，通过环境卫生学监测，可了解环境MDRO污染状态；通过细菌耐药性监测，可以掌握MDRO现状及变化趋势，发现新的MDRO，评估针对MDRO医院感染干预措施的效果等。

（三）建立多部门多学科协作机制并有效运行

医院建立多重耐药菌联合管理机制，加大对多重耐药菌管理力度，由医务管理部门、医院感染管理办公室、护理部、临床药学科、检验科联合对各临床科室多重耐药菌管理情况进行联合查房，规范抗菌药物使用管理。

每季度召开一次多重耐药菌多部门管理联席会议，如有医院感染聚集事件发生时可随时召开。

每季度反馈耐药菌监测结果及耐药分析，并向临床反馈，指导抗菌药物的临床应用。

多重耐药菌感控策略精华：四个“两”

两个卫生两隔离、两个监测两加强。即手卫生和环境卫生；单间隔离和行为隔离；患者监测和微生物监测；加强抗菌药物合理使用和感控措施的落实。

人人参与，多部门多学科协作，共同落实好四个“两”MDRO防控策略，多重耐药传播会得到有效遏制。

参考来源：

【1】卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》卫办医政发〔2011〕5号。

【2】CHINET中国细菌耐药监测网，www.chinets.com。

【3】中华人民共和国卫生部．医疗机构消毒技术规范（ＷＳ／Ｔ３６７－ ２０１２）【Ｓ】北京，2012。

【4】中华人民共和国卫生部．医院隔离技术规范 （ＷＳ／Ｔ311－2009）【S】北京，2009。

【5】《十项医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》医卫办函（2019）480号【S】北京，2009。

【6】胡必杰《中国碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌（CRO）感染预防与控制技术指引》，《中华医院感染学杂志》2019年第13期。

【7】黄勋，邓子德，倪语星等《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》 ，中国感染控制杂志2015年１月第14卷第１期，1-8

原标题：《第34期丨多重耐药菌感染防控，关键在于落实！落实！落实！（2）》