醋酸钠林格液围手术期临床应用专家共识

成年人体内的水分约占体重的60%，主要分布于细胞内间隙与细胞外间隙。分布于细胞内间隙的体液构成细胞内液（intracellular fluid, ICF），约占体重的40%。分布于细胞外间隙的体液为细胞外液（extracellular fluid, ECF），约占体重的20%。ECF分布于两个功能区域：①血管内，构成血管内液即血浆，约占体重的5%；②细胞间，构成细胞间液即组织液，约占体重的15%。ECF与ICF的水分在血管内外、细胞内外之间的平衡遵循：渗透原理即等渗定律，电中性原则即细胞内外、血管内外溶液阴阳离子总数必须维持净电荷为零，酸碱平衡及半透膜效应。ECF与ICF呈相对隔离、动态分布。水与电解质的量与分布、体液的酸碱平衡与渗透状态以及蛋白阴离子构成的平衡状态对生命机能的维持至关重要，是人体内稳态的重要基础[1,2,3,4]。

液体治疗是指通过补充或限制某些液体以能纠正体液平衡失常或维持体液平衡的治疗方法。目前越来越多的研究证明液体治疗时液体种类和输液量的不同可直接影响患者的水、电解质、酸碱、渗透、凝血功能及肝肾功能状态，从而影响康复过程和预后。临床液体治疗所用的两大类液体为胶体液和晶体液。晶体液输注后仅约20%存留于血管内，80%迅速进入组织间隙，故其主要用于补充功能性ECF容量。临床液体治疗的关键是个体化治疗方案和液体种类优选，液体制剂的正确选择应基于患者生理需要与病理生理改变，此外，还受临床医师的个人经验和医疗市场所能提供的液体种类等综合因素制约。正确的个体化液体治疗可通过调整ECF，改善患者全身体液的状况，从而加速患者康复，这是临床治疗学的重要组成部分[5,6]。围手术期液体治疗的目的是避免脱水，维持有效血容量，并防止组织灌注不足。

1831年Thomas Latta应用电解质溶液治疗霍乱患者，该电解质溶液组成是Na+ 109.5 mmol/L、Cl- 85.5 mmol/L及HCO 24 mmol/L[7]。1883年Sydney Ringer开始研究并主张在生理盐水中添加钾、钙等离子治疗脱水，称林格液。但生理盐水与林格液均未能解决的一个重要问题是：制剂中缺乏对酸碱平衡具有重要调节作用的缓冲碱。

在20世纪初，临床医师认识到霍乱患者在严重脱水的同时往往伴发严重的代谢性酸中毒，而生理盐水与林格液均缺乏对酸碱平衡具有调节作用的缓冲碱。当时由于受制剂生产技术限制，无法在林格液中加入碳酸氢钠。直到1932年，Hartmann在林格液中加入乳酸钠，乳酸通过代谢可间接地产生碳酸氢根缓冲碱而达到酸碱平衡调节目的，称为乳酸林格液。但乳酸林格液pH仅为6.5，渗透浓度为273 mOsm/L，当乳酸盐不能完全离子化时渗透浓度仅为255 mOsm/L，故不宜用于严重颅脑损伤、脑水肿和严重肝功能受损患者。目前市售的乳酸林格液是含有人工合成的左旋与右旋乳酸根的林格溶液；人体代谢中产生左旋乳酸根，而不会产生右旋乳酸根；所以乳酸林格液中的非生理性右旋乳酸根除了更依赖于肝肾代谢外，是否会诱发人体特别是危重病患者的肝、肺等重要脏器细胞凋亡也值得研究[8]。同时乳酸根代谢缓慢，输入后大约需要60 min才能代谢产生碳酸氢根发挥缓冲碱作用。因此，在围手术期危重患者尤其是肝功能障碍患者大量输注乳酸林格液时，肝代谢乳酸的负荷加重。目前临床上还不能监测右旋乳酸根浓度，当大量输注乳酸林格液的危重患者阴离子间隙显著增加的程度无法用血气监测中增加的乳酸浓度来解释时，应怀疑由于大量输注乳酸林格液导致右旋乳酸根浓度蓄积增加，即实际上总的乳酸蓄积情况可能比所监测到的更为严重。所以，危重患者大量输注乳酸林格液可能会干扰临床医师根据乳酸浓度判断患者病情危重程度。综上所述，在围手术期患者和危重患者中乳酸林格液的使用仍有顾虑[8,9,10,11,12]。

为避免乳酸蓄积的副作用，1979年研发出醋酸钠林格液。与乳酸林格液相比，醋酸钠林格液的优势主要表现在：醋酸根并不是手性化学结构，不存在左旋和右旋空间构象不同的顾虑；醋酸的代谢对肝的依赖性较小，除肝代谢主途径外，醋酸根还可以在肾、心脏和肌细胞内直接转化为乙酰辅酶A进入三羧酸循环，产生二氧化碳和水；代谢更加迅速，约15 min即可代谢产生碳酸氢根发挥缓冲作用[11]。因此，在休克和肝功能障碍甚至衰竭等危重情况下，输注醋酸钠林格液明显优于乳酸林格液，是临床液体治疗的一次重要变革[4,13,14,15]。

随着时代进展，晶体液研发生产初步满足了补充血容量、补充电解质、纠正酸中毒和减少肝肾负担等目标，但如何维持血糖稳定以减轻禁食手术患者和危重病患者分解自身肌纤维蛋白等负氮平衡状态是加速康复外科和精准医疗对输液治疗提出的新挑战。1992年，日本绿十字公司（the Green Cross Corporation）首先研制了添加1%葡萄糖组合而成的糖加醋酸电解质溶液（商品名为"physio 140"），并临床验证了含糖醋酸钠林格液不仅可以有效补充循环血容量，以治疗休克、外伤、烫伤及大出血等因素所致的组织间液减少和纠正代谢性酸中毒等，还可以有效抑制禁食和危重病患者的负氮平衡状态，有效减轻自身组织蛋白的分解[16]。在我国，2005年恒瑞医药首先研发成功了含糖醋酸钠林格液（钠钾镁钙葡萄糖注射液，商品名为"乐加"），此后我国多家制药企业陆续开始积极研发含糖的醋酸钠林格液。

理想的ECF制剂应该同时具有以下特性[17]：

2.1.1　制剂的电解质成分及其含量应基本与人体ECF的主要阳离子及阴离子相同。

2.1.2　制剂的pH及渗透浓度应达到人体ECF的正常范围。

2.1.3　制剂不与其他药物发生相互作用。

2.1.4　制剂理化性质相对稳定，容易储存与运输，保质期较长。

2.1.5　制剂价格低廉。

应当指出：目前还没有一个输液制品能够满足上述全部要求。

目前临床使用的醋酸钠林格液以及其他晶体液与人体体液的主要成分如表1。

常用晶体液与血浆、ECF、ICF成分对比

常用晶体液与血浆、ECF、ICF成分对比