尿路感染用头孢噻肟无效，该怎么选抗菌药？

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　　*仅供医学专业人士阅读参考

　　尿路感染怎么治？

　　尿路感染不只是大肠埃希菌，

　　这种少见的细菌，

　　遇到后该如何处理？且看今日用药病例。

　　一、先了解病史简介

　　病例

　　男性，44岁，因“发作性关节炎疼痛20+年，再发加重半月”于2021年9月2日入院。

　　既往史：2型糖尿病、高血压病、冠心病、腔隙性脑梗死。

　　诊断

　　1.痛风性关节炎 急性发作期；

　　2.冠心病 缺血性心肌病 心功能Ⅲ级；

　　3.2型糖尿病；

　　4.原发性高血压3级 很高危组。

　　二、泌尿感染用头孢无效，药敏试验给出用药指征

　　入院后立即予以对症的降血糖、止痛、降尿酸、降血压以及抑酸治疗。

　　第6日，患者诉昨日夜间出现夜尿增多，小便时伴尿道口刺痛、灼烧感，并诉此类情况既往3年内间断发生。考虑泌尿系感染，予以头孢噻肟治疗。

　　第7日，患者仍有排尿困难，夜间小便次数多，尿道口伴轻微刺痛感，尿不尽。

　　辅助检查：泌尿系彩超（双肾、输尿管、膀胱、前列腺、残余尿）：双肾尿盐结晶、膀胱及前列腺未见明显异常；无明显残余尿。

　　实验室检查：血常规WBC9.97×109/L、N%77.6%；CRP13.47mg/L；尿常规白细胞0个/L、亚硝酸盐阴性、白细胞酯酶阴性。

　　入院治疗第9日，患者排尿困难较前稍有缓解，昨日夜尿6次，伴尿道口刺痛感、灼烧感，尿不尽。

　　第10日，中段尿（入院第7日送检）检出鲍曼复合群不动杆菌，药敏试验结果示亚胺培南耐药，阿米卡星敏感。更换为阿米卡星0.4g ivgtt qd治疗。

　　图1 患者入院第10日的细菌检验报告单结果

　　第13日，患者诉尿频、尿急、尿痛症状明显缓解，排尿困难情况有所缓解。

　　第15日，患者诉昨日再次出现尿频情况，约1-2h/次，伴轻微排尿困难，无尿痛、尿道口灼热感。

　　第18日，患者仍有尿频、排尿困难情况，无尿痛、尿道口灼热感。

　　中段尿（入院第14日送检）检出产吲哚黄金杆菌，菌落数为4.04E+04，药敏试验示亚胺培南、阿米卡星等耐药，复方新诺明敏感。

　　实验室检查示：尿常规红细胞28个/L、白细胞0个/L、白细胞酯酶阴性、亚硝酸盐阴性；血常规WBC14.45×109/L、N%79.2%；ESR 28mm/H；CRP40.33mg/L。

　　图2 患者入院第18日的细菌检验报告单结果

　　邀请临床药师就尿路感染治疗方案会诊：

　　会诊意见

　　产吲哚金黄杆菌为产金属酶非发酵革兰阴性杆菌，对多重抗菌药物天然耐药，在医院环境中广泛存在，属条件致病菌。患者使用阿米卡星后，尿痛症状明显缓解，但仍有尿频。结合患者同时患有糖尿病，长期接触糖皮质激素，考虑产吲哚金黄杆菌感染致下尿路感染。

　　患者无蚕豆病等禁忌症，建议予以复方新诺明片0.96g po q12h，期间多饮水。反复发作的下尿路感染治疗疗程为症状缓解后3-5d。

　　管床医生采纳。

　　第19日，患者服用复方新诺明片，未出现皮肤皮疹、发热、关节痛、血尿等。

　　第23日，患者诉无尿频、尿痛等尿路刺激症。实验室检查：血常规WBC 10.37×10^9/L、N%83.6%；尿常规无异常；CRP 25.63×109/L;

　　入院第27日，患者诉无尿频、尿痛等尿路刺激症。中段尿（入院第22日送检）培养示产吲哚黄金杆菌，菌落数8.0E+05。

　　图3 患者入院第27日的细菌检验报告单结果

　　第28日，实验室检查 血常规 WBC 8.61×109/L、N% 64.1%，尿常规 无异常，ESR 41mm/H、CRP 11.26mg/L。针对再次检出的产吲哚金黄杆菌，是否继续使用复方磺胺甲恶唑，再次邀请临床药师会诊。

　　药师会诊意见

　　患者病情获悉，自9月20日服用复方新诺明片后，至9月23日左右，尿频、排尿困难情况已经明显缓解。小便为清亮色，床旁问诊，见患者精神可，交流顺畅，考虑下尿路感染抗感染治疗效果可。

　　尿培养仍有产吲哚金黄杆菌，但目前患者为无尿路刺激征，考虑为无症状菌尿症，建议停止继续口服复方新诺明片，其余治疗继续贵科方案。

　　第29日，患者病情基本缓解，予以出院。

　　出院诊断：

　　痛风性关节炎 急性发作期；

　　冠心病 缺血性心肌病型 心功能Ⅲ级；

　　2型糖尿病 糖尿病视网膜病变；

　　原发性高血压3级 很高危组；

　　尿路感染：鲍曼复合群不动杆菌、产吲哚金黄杆菌；

　　出院后第14天，随访患者，无尿频、尿痛等下尿路感染症状。

　　图4 患者住院期间的药物治疗方案

　　三、泌尿感染，收下这份用药攻略

　　■病原菌和治疗药物的选择

　　在2021年的chinet监测数据中，泌尿道标本分离菌排名里，鲍曼不动杆菌检出率排名第8，占比为1.92%。

　　鲍曼 复合群 不动杆菌 包括6个菌种，即： 醋酸钙不动杆菌、鲍曼不动杆菌、医院不动杆 菌、皮特不动杆菌、塞弗特不动杆菌和戴克肖不动杆菌，主要致病菌为鲍曼不动杆菌。

　　鲍曼不动杆菌感染的治疗方案需要结合药敏试验、感染部位以及药物药动学特点[2]，该患者检出的鲍曼复合群不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药，仅对阿米卡星敏感。阿米卡星对多种氨基糖苷类钝化酶稳定，90%经泌尿系排泄，在尿中浓度高，患者非重症感染，因此单用即可。

　　阿米卡星长期使用可产生肾毒性、神经肌肉毒性表现，因此给药疗程不宜超过14天[5]。该患者使用阿米卡星0.4g/d后，尿急、尿痛症状得到了明显缓解，然而尿频仍无缓解。

　　产吲哚黄金杆菌，是临床上较少见的一种非发酵革兰阴性杆菌，主要存在于土壤和水中。由于存在金属β内酰胺酶，对氨基糖苷类、β－内酰胺类、四环素类、氯霉素类有天然耐药性，但对利福平、红霉素、克林霉素及复方新诺明敏感[3]。

　　复方新诺明，为磺胺甲恶唑（SMZ）+甲氧苄啶（TMP）的复方制剂，其作用机制为抑制细菌二氢叶酸合成酶、二氢叶酸还原酶的作用，阻止细菌的叶酸代谢。口服后胃肠道吸收完全，主要经肾小球滤过和肾小管分泌，尿药浓度明显高于血药浓度，因此肾功能不全患者须慎用，且服用期间应多饮水，保持高尿流量。

　　复方磺胺甲恶唑片的不良反应多见于皮疹等，还可引发G6PD缺乏症患者出现溶血[6]。该患者服药3日后，患者尿频得到了明显缓解，并且出院后未出现反复，考虑药物治疗效果可。

　　■泌尿系感染治疗疗程

　　泌尿系感染按感染部位分成上尿路感染（肾盂肾炎、输尿管炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）。上尿路感染的治疗疗程为10-14天，或控制症状后继续用药3-5d；下尿路感染一般建议用药3d，基本少于7d。对于反复性下尿路感染，急性发作期同样建议按短疗程给药，若治疗2-3日症状缓解不明显，可适当延长疗程 [1] 。

　　■其他

　　无症状菌尿，非妊娠女性和行泌尿系手术的患者，通常不建议予以抗菌药物治疗[1]。

　　参考文献：

　　[1]尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组. 尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）——复杂性尿路感染[J]. 中华泌尿外科杂志, 2015, 36(004):241-244.

　　[2]陈佰义, 何礼贤, 胡必杰,等. 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J]. 中国医药科学, 2012.

　　[3]黄邵军, 韩文雅, 成聪聪,等. 产吲哚金黄杆菌的临床特点及耐药分析[J]. 中国卫生检验杂志, 2019, v.29(18):40-42.

　　[4]林洪丽,谢华,简桂花,何娅妮,陈香美.中国女性尿路感染诊疗专家共识[J].中华医学杂志,2017,97(36):2827-2832.

　　[5]阿米卡星注射液药品说明书

　　[6]复方磺胺甲恶唑片药品说明书

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