论著

1.1 一般资料 回顾性分析大连医科大学附属第一医院2002年3月至2017年3月收治的48例AF病例临床资料。其中男性21例，女性27例，男∶女=1∶1.26；中位年龄40.7（1～76）岁，其中31～40岁病例最多,为13例。48例中，笔者医院收治的初治病人41例，外院肿瘤切除术后复发来院接受手术治疗的病人7例（均为腹外型）。

1.2 临床资料 48例病人中根据发生部位分型为：腹外型34例（70.8%），腹壁型9例（18.8%），腹内型5例（10.4%）。部位分布为四肢16例，胸背部10例，腹壁9例，盆腹腔6例，颜面部3例，颈部3例，会阴部1例。48例病人中，首发症状为手掌挛缩，背伸受限者4例，肠梗阻者1例，呼吸困难者1例，腹痛腹胀者1例，其余41例临床无明显不适，自行扪及肿物或经查体发现，少数伴疼痛为主要特征。10例有局部手术操作史。其中4例有剖宫产史，2例有子宫肌瘤手术史，2例腹腔手术史，1例子宫切除史，1例膝关节手术史。2例有家族性腺瘤性结肠息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）史。肿块大小：1.0 cm×1.5 cm×0.2 cm～19.5 cm×16.5 cm×10.5 cm，由于肿瘤的形态不规则及记录方式差异，难以统计中位大小。48 例中，8例累及周围器官，其中累及单一器官3例，同时累及多个器官5例，受累器官共计21处，包括十二指肠3例，空肠1例，回肠2例，结直肠3例，肠系膜2例，输尿管2例，大血管3例，肋骨3例，肩胛骨1例，跖骨1例。

1.3 治疗 48例病人均行外科手术治疗。初治时即接受根治性手术治疗的41例病人中，其中1例于术后20 d外院化疗（具体方案不详），余病人术后均未接受放、化疗。48例手术病人中，单纯肿瘤切除者42例，联合脏器切除者6例。其中1例因合并腹壁子宫内膜异位结节，行腹壁肿瘤切除合并子宫内膜异位结节切除；1例外院下肢AF手术后复发病人，大腿内侧多个质硬圆形肿瘤组织，予完整切除多个肿瘤组织（系病人第2次手术），其中左大腿根部腹股沟区肿瘤弥散累及血管神经，无法彻底切除，故未予切除。9例腹壁型病人中，6例行根治性肿瘤切除合并腹膜外补片植入术。

1.4 随访 所有病人随访时间自确诊之日开始，随访截至2017年4月，随访时间为1～180个月，中位随访时间为84个月。

2

结果

本组48例均获得术后病理学检查明确诊断为AF，有完整免疫组化结果者21例（表1）。48例病人中，术后完整随访40例（83.3%）（表2），8例病人失访。图1为1例典型病例相关图片。随访病例中，1例病人术后第3年因高龄去世，1例背部纤维瘤病病人术后第3年发现胃癌，其余病人未有因本病死亡病例。4例病人术后复发：其中2例为初治时即接受根治性手术治疗的病人，1例因肿物较大，病变广泛，侵及胸壁，难以切除，转入外院治疗；1例再次接受外科手术治疗，至随访截止未再复发。另外2例为外院手术后复发转入笔者医院再手术病人，其中1例术后下肢大腿、小腿多处再复发，行手术（第3次手术）切除部分瘤体，随访截止时未切除部位未见明显增大，未予再治疗；另外1例为术后足背反复复发，再次接受外科手术（第3次手术）治疗，手术切除后，发现下肢2处复发1次，再行外科根治性手术（第4次）治疗，随访截止时未再复发。本组6例腹壁型AF病人，行根治性肿瘤切除合并腹膜外补片植入术，病人术后除局部异物感外，随访肿瘤无复发迹象。

3

讨论

3.1 临床特点 AF是一种起源于深部软组织的肌成纤维细胞单克隆增殖性肿瘤，主要见于肌肉内结缔组织及其被覆的筋膜或腱膜，常向邻近组织或组织内浸润性生长，具有局部复发的趋势，而没有转移能力。其生物学行为介于良性的纤维性疾病和纤维肉瘤之间［2］，存在明显异质性，生长速度各异。本组结果显示，本病女性多于男性，高发年龄在31～40岁（13例）。根据发生部位不同，可分为腹外型、腹壁型、腹内型三大类。有研究表明发生于腹部的AF不管是腹内型还是腹壁型均与FAP具有相关性［3］。本组9例腹壁型AF病人中有1例合并FAP；5例腹内型病人中，未见有明确合并FAP病史，可能与本病发病率低，临床医师未进行详细的家族史调查，或者本研究病例数较少有关。手术创伤是约68％～86％的腹型和腹外型侵袭性纤维瘤病的先导因素［4］。腹壁型及腹内型病人中有7例（占46.7%）既往有腹部手术病史。

3.2 发病机制 48例病人术后均经笔者医院病理学检查诊断为AF。术后有完整免疫组化结果者21例，结果见表2。结果显示β-连环蛋白(β-catenin)、波形蛋白（vimentin）阳性率较高，分别为100%和87.5%。与文献［5-6］报道结果相近。β-catenin作为改变核转录因子的作用，是人类Wnt信号传导系统中重要的介质。在87％的AF肿瘤中检测到编码含有丝氨酸和苏氨酸残基的β-catenin序列的CTNNB1基因外显子3的突变［7］。这些突变使β-catenin去磷酸化，刺激其在细胞核中的积累和继而激活靶基因的转录，从而促进肿瘤细胞增殖。同时，细胞质内游离β-catenin水平升高在伤口愈合及纤维增生性疾病及AF发生中起重要作用［8］。β-catenin在细胞质、细胞核中的阳性表达被认为是该过程特征性的形态学反应。vimentin是一种Ⅲ型中间丝纤维蛋白，为肌纤维母细胞的特征性结构［9］。检测AF肿瘤细胞中β-catenin、vimentin表达情况，不仅可用于其他成纤维细胞鉴别诊断，还可用于进一步探讨AF的发生机制。

3.3 治疗方法 目前国际上对AF的治疗策略尚未达成共识，手术切除是一线治疗方法，由于AF为交界性肿瘤，病人的预期生存很长，提高病人的生活质量相当重要。手术前应充分评估完整切除的可能性与手术创伤的风险，应将手术引起的发病和功能障碍与肿瘤的预期行为和其他治疗的潜在疗效进行权衡。对于部位特殊，瘤体继续增大会导致不可切除者，应尽快手术；而对于瘤体即使继续增大也多不会影响手术切除者，可行临床密切观察，综合多方面因素，择期手术［10］。一项涵盖1295例AF病例的Meta分析表明,原发AF病人R0/R1切除术后的复发率均较低［11］，因此，考虑到AF的良性病程，术后可以优先考虑保守治疗。影响局部复发的因素包括切缘状况、发病年龄、肿瘤大小及位置。本组48例病人中，外院肿瘤切除术后复发来院接受手术治疗的7例病人及本组复发的4例均为腹外型，显示肿瘤多发、腹外型的AF病人术后复发率较高。分析原因可能由于该病罕见，临床医师对于本病认识不全面，术中未行快速病理学检查及切缘镜检，再者肿瘤病变沿肌纤维结缔组织浸润性生长，肉眼较难判断肿瘤的界限，或者由于肿瘤侵及重要血管神经，完整切除困难较大，继而导致复发率较高。对于腹壁型或腹内型，术后腹壁缺损较大者，可应用人工生物补片修补腹壁缺损［12］。本组9例腹壁型病人中，6例行根治性肿瘤切除合并腹膜外补片植入术，病人术后除局部异物感外，随访肿瘤无复发迹象。

有研究证实通过积极的等待观察，>50％的病人可以保持长时间疾病稳定甚至退缩［13-14］。如果肿瘤所在区域尚未导致器官功能障碍，临床症状不明显者，可采取“等待观察”方法，定期监测肿瘤大小。本组中有2例病人下肢肿瘤多发，因肿瘤弥散与周围血管、神经关系密切未行根治性手术切除，采取部分肿瘤切除术，术后随访时间分别为20个月、84个月，肿瘤未见明显生长，因局部症状不明显，尚未影响日常生活，故未予再治疗。如果等待观察期间发生进展，可以采取手术和（或）放射治疗和（或）全身治疗来治疗AF［15-17］。放射治疗主要适用于：（1）有手术禁忌证的病人；（2）为避免手术致残；（3）术后大面积肿瘤残余；（4）手术后阳性或可疑阳性切缘的病人。研究表明，单独放疗的局部控制率不低于手术联合放疗，高于单独手术［18］。因此，对于手术无法完整切除的肿瘤可考虑单独放射治疗，尤其是当肿瘤位于头颈部、肩膀或盆腔。有研究发现33％侵袭性纤维瘤表达雌激素受体（ER），79％表达抗雌激素结合位点（AEBS），无论男女，且AEBS的表达与 ER 无明显相关性，即使 ER 阴性的 AF 也可能高表达AEBS，所以即使ER阴性AF内分泌治疗仍然有效。同时，由于内分泌治疗与非甾体类抗炎药（NSAIDs）效价比高，毒副反应较轻，内分泌治疗与NSAIDs应被优先考虑［19］。由于本病病人的预期生存很长，化疗的不良反应较多［20］，因此化疗主要适用于无法手术、手术后复发、症状明显、疾病进展迅速甚至危及生命等需要马上缩小肿瘤或缓解症状的病人。Bulut等［21］研究发现帕唑帕尼与标准化疗相比，具有较低的累积毒性可耐受较长的治疗持续时间，是治疗AF的有效和耐受性良好的治疗方案，但仍需要更多前瞻性研究证实。

综上所述，本研究结果证实，AF病好发于年轻女性，高发年龄为31-40岁，除肿瘤本身的生物学行位及常规影像特点外，免疫组化β-catenin、vimentin阳性为AF的特征性表现，手术切除仍为最重要的治疗方式，术前应积极明确诊断，应充分评估完整切除的可能性与手术创伤的风险，将手术引起的器官和功能障碍与肿瘤的预期行为和其他治疗的潜在疗效进行权衡。无论瘤体大小，术中均应送检标本切缘，以确保R0切除，减少复发率。随着研究深入，关于本病的认识逐渐清晰，治疗手段多样，但多为回顾性研究，仍缺乏大规模前瞻性研究和多中心随机对照研究，临床上应当采取个体化治疗，以提高病人的生活质量为目标。

（参考文献略）

（2017-04-24收稿 2017-06-15修回）

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