太原市关于建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案

太原市城镇职工保险制度改革领导组 （2000年10月18） 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《山西省人民政府贯彻国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的实施意见》（晋政发[1999]43号），结合我市实际，现制定本实施方案。

一、任务和原则

我市建立城镇职工基本医疗保险制度的任务是：1999年底前，以市为统筹单位，建立起适应社会主义市场经济体制要求，逐步覆盖城镇全体职工的基本医疗保险制度。 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：一是基本医疗保险水平要与我市现阶段社会生产力发展水平及各方面的承受能力相适应；二是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；三是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；四是基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；五是基本医疗保险统筹基金的支付办法根据“以收定支、收支平衡”的原则确定。

二、统筹范围

在我市境内的城镇所有用人单位，包括各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及城镇个体经济组织业主及其从业人员（不含在城镇从业的农民），都要参加基本医疗保险。鼓励有条件的乡镇企业及其职工，积极参加基本医疗保险。 太原市作为统筹地区，基本医疗保险实行市级统筹，属地管理，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。古交市、清徐县、阳曲县、娄烦县（以下简称四县市），在全市统一政策原则指导下，根据各自实际情况测算，制定实施方案，组织实施，用三年左右的时间过渡到市级统筹。

三、基金筹集

基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位统一按在职职工工资总额的6.5%，职工按本人工资收入的2%缴纳。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。 退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心以全市上年度职工平均工资的60%为基数按8.5%缴纳。 用人单位职工平均工资高于全市上年度职工平均工资300%的，以全市上年度职工平均工资300%作为缴费工资基数；低于全市上年度职工平均工资60%的，以全市职工上年度平均工资的60%作为缴费工资基数。党政机关和财政供给的社会团体、事业单位由各级财政部门统一预算安排,由用人单位缴纳;其它事业单位和企业由开户银行按月代为扣缴或由用人单位直接缴纳。职工个人缴费由用人单位从本人工资中按月代为扣缴。 缴费单位合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担原缴费单位职工和退休人员的医疗保险责任，按规定继续缴纳基本医疗保险费。破产企业应按照《企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的医疗保险费，并为退休人员一次性缴足以后所需的基本医疗保险费。（计算办法是：从企业破产之日起，以全部退休人员的实际年龄分别推算到75周岁的总月数，乘以企业破产前一年所在统筹地区的企业退休人员人均月医疗费）。 基本医疗保险是国家法定保险，各级、各部门、各单位必须采取强有力的措施，切实保证医疗保险基金的足额征缴和正常调剂。对不按规定参加或缴纳医疗保险费的用人单位，工商部门不予年检换照；税务部门不发给税票；控办不予批准购买控购商品；党委和政府不予评优和表彰；企业不得计提效益工资；劳动、审计部门要列入劳动监察和审计重点。

四、基金构成

基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。 职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分划入个人帐户，划入个人帐户的医疗保险费按职工年龄段确定，退休人员为本人基本养老金（机关事业单位为退休费）的5%，在职职工46周岁以上的为本人工资的3.9%（含个人缴纳的2%，下同）；45周岁以下的为本人工资的2.8%。划入个人帐户的总比例为用人单位缴费的35%。其余部分用于建立统筹基金。

五、基金支付

统筹基金和个人帐户在规定的各自支付范围内实行分别核算，不能互相挤占。统筹基金的使用限制在基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施标准和药品目录费用开支范围之内。起付标准以上最高支付限额以下的住院费用和规定的慢性病门诊大额医疗费用主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定的比例。个人帐户用于支付基本医疗保险范围内统筹基金支付以外的医疗费用。个人帐户不足支付的，由职工本人自付。 统筹基金起付标准和最高支付限额。初次住院的起付标准为全市职工年平均工资的10%，我市按一级医院、二级医院、三级医院划分起付标准分别为400元、600元、800元，在一个参保年内多次住院的，起付标准依次降低，具体标准按市有关配套规定执行。统筹基金的最高支付限额为每人每年24000元。超出最高支付限额的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不再支付，可以通过参加商业医疗保险和社会募捐及其它途径解决，具体办法另定。 统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的费用在职职工自付部分，按一级医院、二级医院、三级医院分挡，按实际发生费用分段累加计算,即5000元以内（含5000元）个人自付15%、17%、19%；5000元至15000元以内（含15000元）个人自付13%、15%、17%；15000元以上个人自付11%、13%、15%。 退休职工起付标准和最高支付限额与在职职工相同，自付比例为在职职工一半。 对于劳动保障部门责令限期缴纳基本医疗保险费的用人单位，逾期仍不缴纳的，社会保险经办机构不再从统筹基金中为其职工支付医疗费用。

六、基金管理

基本医疗保险基金的征缴、管理、监督检查要按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定执行。各级社会保险经办机构负责医疗保险基金的筹集、管理和支付。基本医疗保险统筹基金纳入财政专户统一管理，实行“收支两条线”专款专用，不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。要以收定支，收支平衡。 基本医疗保险基金当年筹集部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人帐户的本金和利息归个人所有，不能发给职工本人，可以结转使用和继承。职工跨统筹地区流动时，个人帐户基金要随同转移，农民合同制职工在终止或解除劳动合同后，社会保险经办机构可以将基本医疗保险个人帐户储存额一次性发给本人。 各级劳动保障部门和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。要设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。社会保险经办机构要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构事业经费由财政预算解决，不得从基金中提取。

七、医疗管理

基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理。参保人员可选择三至五个定点医疗机构和定点药店就医购药。凡申请具备定点医疗机构、定点药店资格的医疗机构、药店应向太原市劳动保障部门提出定点申请并提供有关资料。市劳动保障部门根据医疗机构和零售药店的申请及提供的各项材料，对医疗机构和零售药店进行审查，审查合格的发给定点医疗机构、定点零售药店资格证书。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构和定点零售药店，向社会公布供参保人员选择就医、购药，并要与定点医疗机构、定点药店签订协议，明确双方的责任、权利和义务。 要执行国家和省有关基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法，市劳动保障部门组织有关部门制定统筹基金和个人帐户管理办法、参保人员就医和医疗费用结算管理办法、基本医疗保险监督检查办法以及其它管理办法。 要积极推进医药卫生体制改革，以较少的经费投入，使职工群众得到良好的医疗服务，促进医药卫生事业的健康发展。当前，重点要建立医药分开核算、分别管理的制度，加强内部管理，降低医药成本，控制医药费用水平；要理顺医疗服务价格，降低药品收入占医疗总收入的比重，合理提高医疗技术劳务价格；要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量，并积极创造条件，将基本医疗保险服务项目向社区卫生服务机构延伸。市卫生局、市经委、市财委要会同有关部门，根据国家政策积极推进这项改革。

八、有关人员医疗待遇

离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理仍按现行办法执行。 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。 国家公务员参加基本医疗保险后享受医疗补助政策，具体办法按国家和省的规定执行职工因公（工）负伤、女职工生育和普通高等院校在校学生以及职工供养直系亲属不纳入基本医疗保险，其医疗费用仍按现行规定从原渠道解决。 根据省政府有关规定，一些特定行业职工和有特殊需要（即有毒、有害和艰苦岗位）职工，在参加基本医疗保险的基础上，允许建立企业补充医疗保险。经省城镇职工基本医疗保险制度改革领导组批准颁布的行业和岗位，企业补充医疗保险费占工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

九、组织实施

市人民政府成立太原市城镇职工基本医疗保险制度改革领导组，领导组办公室设在市劳动局，领导组及其办公室负责全市城镇职工基本医疗保险工作的总体规划、方案制定和领导组织实施。 本实施方案报经省人民政府批准后实施。 四县市制定的本地区实施办法，报市医疗保险制度改革领导组批准后实施。

来源：太原市人力资源和社会保障局 发布：2000-11-09