国内外医疗废物管理与处置现状分析及对策建议

医疗废物是指在病人进行诊断、治疗、护理等活动过程中产生的废物。医疗废物中可能含有大量的病原微生物、放射性物质及多种有害化学物质等，具有极强的传染性、生物病毒性和腐蚀性[1-2]，若处置不当，极易对土壤、水体、大气造成污染，进而直接或间接危害人体健康，是引起疾病传播或相关公共卫生问题的重要危险性因素[3-4]。自2003年“非典”疫情爆发以来，我国相继出台了一些关于医疗废物管理及处置的规章制度[5-11]，但现有的规章制度尚不够完善。随着2020年新冠肺炎疫情的大规模爆发，医疗废物环境管理和安全处理再一次引起了国家的高度重视和社会公众的广泛关注。目前，国际上较为倡导循环经济理念，针对医疗废物实行严格的分类管理制度，通过制定有效措施实现医疗废物的减量化、资源化和无害化处理。然而，我国医疗废物领域管理制度及处置措施等尚有待完善。该研究通过系统梳理国内外医疗废物的产生、管理和处置现状，总结了我国医疗废物管理及处置方面存在的问题，借鉴国外经验并结合我国国情特点，针对不足之处提出相关建议，以期为该领域的进一步规范发展提供参考。

随着医疗技术的进步和医疗水平的提高，我国医疗废物的产生量和处置量均在不断增长，《第一次全国污染源普查公报》数据显示，2007年我国医疗废物产生量为45.02万t，处置量为39.42万t[12]。《2014年全国大、中城市固体废物污染环境防治年报》数据显示，2013年261个大、中城市医疗废物产生量为54.75万t，处置量为54.21万t，医疗废物处置率达99%[13]。根据《2019年全国大、中城市固体废物污染环境防治年报》，2018年200个大、中城市医疗废物产生量为81.7万t(日均2 238 t)，处置量为81.6万t[14]。2007—2018年大、中城市医疗废物产生量增加36.68万t，处置量增加42.18万t，增长率分别高达81.5%和107.0%。

2020年伊始，受新冠肺炎疫情影响，医疗用品的大规模使用导致医疗废物大量产生。武汉市医疗废物日产生量从日常约40 t陡增到峰值时的247 t[15]，部分时段武汉市医疗废物日产生量可达2018年全国200个大、中城市日产生量的1/10(图 1)。预计2020年全国医疗废物产生量较2019年的增幅将超过25%。

不同国家、地区医疗废物产生量差异较大，总体上取决于国民收入水平和相关设施类型。根据2014年世界卫生组织的统计数据，美国大学医院每天每床可产生约10.70 kg的医疗废物，其中有2.79 kg属于感染性废物，而巴基斯坦医院每天每床的医疗废物产生量仅约2.07 kg[16]。2004年开始，欧盟每2 a统计1次各国医疗废物产生量(表 1)。欧盟统计局网站显示，2016年欧盟28个国家医疗废物总量为3 715.98万t，意大利医疗废物产量最高，达1 166.33万t，其次是德国，达567.98万t[17]。2004—2016年，欧盟28个国家医疗废物总量增加44.65%。综上所述，各个国家、地区医疗废物产生量年年攀升，再加上近几十年来多次出现席卷全球、感染性较强的疫情，医疗废物的妥善处置管理变得尤为重要和紧迫。

美国是目前世界上工业发达国家中环境法规体系最为完善的国家之一。20世纪80年代，人们开始逐渐关注医疗废物对于健康的潜在危害，促使美国国会于1988年颁布了《医疗废物管理法》(MWTA)，要求美国国家环境保护局(USEPA)颁布医疗废物管理条例[18]。1991年，为期2 a的《医疗废物管理法》到期后，各州基本上承担了医疗废物管理的职责。美国部分州也有自己的医疗废物法律法规，如2017年加利福尼亚州颁布了《医疗废物管理办法》(Medical Waste Management Act)，主要规定了医疗废物产生、运输、处置过程的管理办法，也包含联邦法律规定范围外的医疗废物管理办法。2019年新冠肺炎疫情发生以来，该州也出台了《2019年新型冠状病毒医疗废物暂行指南》，加利福尼亚公共卫生部(California Department of Public Health，CDPH)依据指南对医疗废物的产生、处理和存储进行管理。

20世纪70年代，USEPA曾积极推进采用焚烧方式尽可能多地处置危险废物，1997年之前美国超过90%的具有潜在传染性的医疗废物都会被焚化[18]。随着技术水平的不断发展，研究发现不完全燃烧和不适宜的焚烧会排放大量的二次污染物，对人体健康存在潜在威胁[19-22]。为此，美国不断加强对危险废物焚烧的污染控制要求。随着USEPA不断收紧医院医疗传染废物焚化炉标准(HMIWI)，1997年以来美国的医疗废物焚化炉数量不断下降，医疗废物处理替代技术的使用频率增加。替代处理通常用于使医疗废物不具传染性，然后将其作为固体废物在填埋场或焚化炉中处置。

欧盟没有单独的医疗废物法律法规，医疗废物管理主要受固体废物和危险废物管理立法的制约(2000/76/EC指令)。欧盟各国基于循环经济的理念，对医疗废物处理倡导减量化、资源化和无害化原则，采用填埋、焚烧和综合利用等最优化的方式进行处置，并且实施全过程的监督管理。

欧盟各国中，德国是最早采用立法形式对固体废物进行管理的国家之一[23]，也是最早提出对废物进行利用，倡导可持续发展理念的国家之一。德国有关医疗废物管理法律分为联邦法和地方法。联邦法主要有《废物清除法》《防止污染扩散法》《危险废物贮存控制条例》《废物鉴别条例》《废物运输条例》《污染源登记条例》《污染控制法》《环境统计法》等[24]。有关法律要求产生医疗废物的单位必须向环境保护部门报告登记，一般由专门的清除机构清除，禁止自行清除。不论何种性质、形式的医疗废物收集、运输、贮存、处理、处置机构和设施均必须获得许可，类似中国的建设项目环境管理许可制度。

然而，欧盟各成员国之间针对医疗废物分类、回收和处置的法规差异仍较大，缺乏专门的监管和强制实施政策。为此，NHS联合会(National Health Service Confederation)和NHS欧洲办事处(National Health Service European Office)合作开发了一个针对全欧洲范围的医疗废物管理资格框架和电子学习平台，即欧盟HCWM项目，旨在构建欧洲范围内医疗废物管理的国家职业标准和医疗专业人员的职业教育培训计划[25]。

联合国世界卫生组织的调查报告指出，垃圾焚烧是二英等极为有害物质的重要来源。因使用焚烧技术处理医疗废物存在很大隐患，目前欧洲国家已有80%以上的医疗废物采用高压蒸汽灭菌的方式进行处理[26]。

在日本，通常把废弃物分为工业废弃物和一般废弃物，医疗废物属于工业废弃物(家庭医疗废物原则上归为一般废弃物)。医疗废物又分为非感染性、感染性和放射性医疗废物，感染性废物属于特别管理性废物，指血液、血清、血浆、体液(包括精液)及其粘附的废物，多为临床废物[27]。日本早在20世纪80年代就出台了医疗废物处理准则，此后因一些突发灾难事件推动，日本政府出台了更多的相关法律法规，对医疗废物管理制度加以完善。日本医师协会(Japan Medical Association)还成立了医疗垃圾处理检讨委员会，指导医疗卫生单位对医疗垃圾进行适当的安全处理。

20世纪日本的医疗废物管理方式以末端处理为主，并且医疗废物基本在医院内处理[27-28]。随着经济快速增长，医疗废物产生量明显增加，2016年日本医疗废物产生量约46.2万t[29]。医疗废物管理逐渐转变为减量化(reduce)、再利用(reuse)、再循环(recycle)的模式。日本医疗废物的处置流程大致为分类收集(源头控制)—再循环(或再利用)—最终处置[30]。目前日本95%以上的医疗垃圾由医院委托外部企业处理，其委托和处理情况必须有详细的书面报告，并对医疗废物处理企业的管理实行注册制度。近10 a，日本对医疗废物的关注点逐渐转移到家庭产生的医疗废物。因家庭医疗废物产生量逐年增加，未来日本家庭可能会承担部分医疗废物的处理费用。

日本目前最常见的传染性医疗废物处理方法有焚烧处理、熔融处理、高温高压蒸汽处理、微波灭菌处理等[31]。

从1989年我国颁布《环境保护法》，到2020年发布《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗废物环境管理工作的通知》，我国制订了3部与医疗废物有关的法律法规，发布相关条例、名录、技术规范、标准导则等共计约30余项。我国医疗废物管理体系发展大致经历了以下3个阶段：管理体系建立阶段(1989—2002年)、逐步完善阶段(2003—2012年)和提升阶段(2013—2020年)(图 2)。

1989—2002年，我国先后出台了《环境保护法》《固体废物污染环境防治法》《传染病防治法》，但分散于不同法律法规中的医疗废物管理规定未能涵盖医疗废物管理的全部内容，对医疗废物的界定和分类不明确，未能规范医疗废物从产生到无害化处理的全过程管理。此外，我国也陆续发布了一系列技术规范标准(图 2)，这些文件由住房和城乡建设部、原国家卫生和计划生育委员会、原环境保护部分别发布实施，是各部委在其职能范围内发布的用于指导医疗废物管理的原始管理文件，此时医疗废物管理尚未形成一个完整的制度体系。

2003年“非典”疫情爆发，当年6月我国出台了第1部关于医疗废物管理的法规——《医疗废物管理条例》，标志着我国医疗废物管理体系进入了逐步完善阶段，实现了医疗废物管理“从无到有”的质的飞跃。该条例首次明确了医疗废物的处理处置程序，集中体现了全程管理原则，突出了集中处置的原则，强化了监督管理的原则，并实行了分工负责的原则，是一部具有里程碑意义的法律基础文件。2003年12月26日，原国家环境保护总局又颁布了《医疗废物集中处置技术规范(试行)》(环发〔2003〕206号)[5]。这是一部与《医疗废物管理条例》相配套的技术性支撑文件，对医疗废物的分类包装、收集、暂存、运输及集中处置均做出了详细规定，为我国在“非典”特殊时期及之后的医疗废物处理处置全过程管理发挥了重要的指导作用，促使我国医疗废物管理水平迈上新台阶。

2004—2006年，我国相继出台了医疗废物处置设施建设规划、集中焚烧、高温蒸汽、微波消毒和化学消毒集中处理工程技术规范[6-10]，从技术层面提高了医疗废物的处理效率。2007—2012年，我国又相继制定了医疗废物处置后排放的污染控制标准和监测技术规范，修订了《国家危险废物名录》，进一步补充完善了医疗废物的相关技术管理规定[11]。

目前，我国医疗废物管理体系处于提升阶段，2013年至今，4次修订了《固体废物污染环境防治法》，制定了《危险废物处置工程技术导则》，并印发了一系列加强医疗废物管理的通知。各地也根据国家相关部委的要求细化制定了本区域的医疗废物管理要求，比如原河北省卫生和计划生育委员会于2017年印发了《河北省医疗卫生机构医疗废物管理规范(试行)》，明确了医疗废物的管理职责，并针对医疗废物管理中的常见问题(包括医疗废物的分类收集、交接登记、院内暂存)，在国家规范的基础上提出了详细的管理要求[32]。2020年新冠肺炎疫情爆发后，我国发布了加强新冠肺炎疫情期间医疗废物管理的通知[33]，使各地医疗废物管理和处置能力得到全面提升。

《全国危险废物和医疗废物处置设施建设规划》于2004年颁布实施，目前我国医疗废物处理处置为以焚烧技术为主、其他技术为辅的集中处置技术体系。根据2017年统计数据，全国医疗废物处理处置单位共计332家，焚烧处置单位174家，占总数的52.41%；全国医疗废物总处置能力合计约83.3万t，焚烧处置量共计约57.9万t，占总处置量的69.51%，非焚烧处置量共计约25.4万t，占总处置量的30.49%[32]。

焚烧技术包括高温焚烧法(以回转窑为主)和热解焚烧技术，非焚烧技术主要包括高温高压蒸汽消毒处理、化学消毒处理、微波消毒、高温干热消毒等。此外，卫生填埋法也是医疗废物的一种处置方法，将经过焚烧(或其他方法)处理后的剩余物质送到填埋场进行填埋，是医疗废物的最终处置方法。上述各处置技术方法优缺点如表 2所示[34-37]。近年来，随着科学技术的进一步发展，等离子体法、电弧炉处理法、磁化裂解法、液态合金处理法等新兴技术也开始逐渐应用于医疗固体废弃物处置领域，处置效率和效果均较好，但投资太大，实际应用受到限制[38]。

我国现有的法律法规对于医疗垃圾处理的规定还不是很完备，存在许多立法盲区，如对于医疗垃圾分类收集尚缺乏有效的规章制度来保障其实施，未对生产者责任进行规定，对医疗垃圾的运输与处理环节规定较少等。今后有必要出台更加完善的法规来加强对医疗废物的管理。

依据卫生部发布的《2018中国卫生事业发展统计公报》中床位使用和诊疗人次数据，按照医疗废物日产生量住院部每人次0.7 kg和门诊每人次0.03 kg计算[39]，2018年全国医疗废物产生量约239.6万t，比2010年翻了一番[40]。但全国只有200个大、中城市向社会公布了2018年医疗废物信息，公开可查的医疗废物产生量只有81.7万t。大部分城市未公布医疗废物信息，不利于医疗废物监管。长期以来，因医疗废物产生量比其他类型的危险废物产生量少，在地方各级环保部门的环境监管中医疗废物未纳入重点管理对象，国家也尚未进行达标排放情况的总体摸底调查。

目前部分地区尚未建立地、市、县级医疗废物集中处置中心，医疗废物处置水平和效果也参差不齐。很多地、市的医疗废物基本上由各医院自行采用热水锅炉或间歇式焚烧炉进行焚烧处置。这些焚烧炉规模小、工艺落后、条件简陋，炉型设计不能适应医疗废物特征，没有烟气净化装置，加之焚烧温度过低、间断运行，处置效果不好，烟气、恶臭、灰渣、废水等二次污染严重，因医院焚烧炉污染的扰民纠纷日益突出。偏远地区及分散机构的医疗废物运输路途长，当地专业处置机构不足，部分处置设备年久失修，还有一些处置机构存在超负荷运营，不能做到日产日清，存在医疗废物堆积现象。

随着城市规模的不断扩大，医疗技术和医疗水平的不断提高，医疗废物产生量年年攀升，大部分城市的医疗废物处置能力急需提高。但我国医疗废物处理设施总体技术水平不高，尤其在自动控制方面，尾气排放在线监测设施的建设和排放数据向地方管理部门的传输虽是设施验收的必要条件之一，但实际上在线监测设施大多成为“摆设”。随着国家环境法律和标准不断加严，特别是《医疗废物处理处置污染控制标准》已于2019年11月12日发布征求意见稿，发布稿即将出台，原有医疗废物处理设施管理面临着严峻的挑战。医疗废物非焚烧处理过程中产生的恶臭气体、VOCs和粉尘等二次污染物的污染控制问题也不容忽视[41]。

新冠肺炎疫情爆发后，我国提升了医疗废物处理能力，截至2020年3月，我国31个省份和新疆生产建设兵团358个城市共有487家医疗废物集中处置单位，实际日处理能力为6 022 t。然而，部分大、中城市现有设施数量和布局仍不能满足日益增长的医疗废物处理需求，目前上海100 t·d-1的处理能力仍不能满足医疗废物处理要求，正在新建50 t·d-1的处理设施，建成后医疗废物处理能力将达到150 t·d-1；北京50 t·d-1的处理设施也不能满足需求，正在建设25 t·d-1的处理设施，建成后医疗废物处理能力将达到75 t·d-1[41]。集中处理能力与医疗废物收集和处理需求的矛盾较为突出。

国家立法是改进废物处理处置方法与流程的基础，许多国家、地区已经或正在起草国家医疗废物管理计划。针对我国医疗废物法规尚不健全的现状，建议后续可在以下几个方面加以完善。

(1) 强化医疗废物分类收集管理制度

医疗废物源头分类尤其重要。根据世界卫生组织统计的数据，卫生保健产生的医疗废物中通常有75%~90%与生活废物相似，被称为“无害”或“一般卫生保健废物”，只有10%~25%的医疗废物被视为危险废物，可能会造成环境和健康风险。做好医院内部源头分类管理，可以大大降低危险医疗废物的处置压力。对于高传染性的危险医疗废物，也可以做到及时、快速、有效处置，避免污染扩散。为了保障医疗废物分类管理的有效实施，建议通过制定法规明确事前专项培训、事中强化管理、事后有效监管的医疗废物分类管理机制，在各医院内部实行院长负责制、各科室专人专岗专项负责医疗废物的分类收集，细化医疗废物收集类别，并做好源头的台账记录。

(2) 确立生产者回收制度

将生产者纳入医疗垃圾的回收体系中，是保护环境卫生、实现可持续发展的必然要求。生产者对医疗产品的信息掌握更全面，对各种医疗废物的回收及处理方式也比较了解，所以，如果由生产者对医疗废物进行回收，有利于提高回收利用率，减少在回收处理过程中对环境造成的损害。同时，将回收责任交给生产者，生产者为了减少自己的回收任务，在生产时必然会选择质量优越、专病专用、对人体副作用小的医疗产品，也能提高治疗效果。

(3) 充分落实集中处理制度

集中处理是对实施分类收集后的医疗废物所做的进一步规定，目前我国医疗废物多以混合收集、混合处理为主，这样的处理方式严重破坏了生态环境，同时也容易造成医疗废物的相互污染，影响人体健康。此外，各个医疗机构对其医疗废物进行单独处理时，由于受处理技术与处理人员专业水平的限制，处理过程中还存在很多不足，也欠缺对环境保护的考虑，不仅浪费了大量的资金，而且处理效果欠佳。所以，设立专门的机构，雇请专业人员，进行专业培训，对医疗垃圾进行集中处理，是提高处理效率、实现经济效益与环境效益相统一的必然选择，也是实现可持续发展、保护生态环境的重要途径。

(4) 加强各环节的全过程跟踪管理，实现网络实时信息共享

因为医疗废物中可能含有致病菌，具有易感染、易传播、不易治理的特殊性，所以对医疗废物处置的各个环节均需要制定法规明确其职责，并做好医疗废物处理过程中的内部交接记录、与环卫交接记录、医疗废物转移单记录、设备清洁消毒记录、紫外线消毒记录、高压灭菌记录及监督检查记录等，做到全过程跟踪管理。如果源头分类管理工作不到位，在收运交接环节运输人员有权拒接。

需要建立全国互通的医疗废物网络实时共享信息系统，所有的记录、交接单和责任人等信息均通过手持终端系统实时上传联网，实现从产生源头、交接转运到收纳处置的全过程信息化管理，不会出现公开可查的医疗废物产生量与实际产生量相差甚远、无法监管的现象。同时，针对医疗废物处置后达标排放情况，明确监管责任人，设专人定期以轮次抽查的形式进行摸底调查，并将抽查结果上传至系统中的监管工作开展情况数据库，以确保实际处置效果。

医疗废物处置应综合考虑地区社会、经济差异，允许差异化、多技术协同处置。对于一些经济条件相对较差的偏远地区，医疗废物采取源头分类后，对于不具有传染性、没有被特别要求处理的废物，如包扎绷带、血液、排泄物、一次性针头等，允许采取填埋方式处置；而对于具有传染性、有特殊的预防感染和受伤风险要求的废物，则必须收集在经过特殊保护的容器中并贴上生物危害标志，集中收集定期委托专业公司转运至设施条件好的发达城市进行处理。

我国医疗废物处理处置技术已经形成了焚烧技术、非焚烧技术多种技术并存、优势互补的格局。但目前国内针对焚烧炉的炉内燃烧过程研究还有待进一步深化，尾气净化技术还有待进一步改良优化，针对焚烧处置运营管理过程还有待进一步摸索，以形成切实可行的实践经验。针对非焚烧处置过程中产生的二次污染物，如恶臭气体、VOCs的污染控制应进一步加强研究，针对其微生物检测的技术和方法应深入探索，针对非焚烧类处置设施的运营管理技术还应加大投入，推进该类技术应用的良性发展。

目前国际上倡导以减量化、资源化和无害化原则对医疗废物进行处置，我国应针对医疗机构产生的医疗废物分类进行深入细致的研究，开发智能化管理技术，以支撑医疗废物的全过程监督和管理。医疗废物处置的现场工作人员操作危险程度较高，具有被二次感染的可能性，因此通过智能远程管理系统实现医疗废物转运上料、焚烧/非焚烧处置和烟气净化全流程操作，减少现场操作人员的数量或避免现场人员干预，是未来医疗废物处置的一个重要趋势。

尽管现在国内疫情已得到全面控制，但国际形式仍不容乐观，需时刻做好应急防疫的医疗废物处置措施。以往情况表明，有良好的医疗废物处置系统运行管理经验的地区通常对于紧急情况下的医疗废物应急处置有更好的反应。为在可能发生的突发事件中能迅速、有序、高效地开展应急处置，科学规范突发事件的应对行为，合理配置应对突发事件的各种资源，提高应急决策的科学性和时效性，缓解公众面临突发事件时的心理恐慌，减少人员伤亡和经济损失，在风险分析与评估的基础上，应考虑建立环境应急的管理体系，预先制订医疗废物应急处置预案。为满足增加临时医疗废物处理能力的需要，应急处置预案应考虑采用不同设施进行协同处置，如采用工业炉窑、生活垃圾焚烧、移动式小型处理系统等处理设施协同处置。

后疫情时代，口罩成了人们日常生活的必需品，家庭废弃口罩产生量居高不下，成了医废处置的新增点。现行的《医疗废物分类目录》对于普通居民用过的口罩还没有进行明确的分类。目前常用的处置方法是针对普通居民用过的口罩，专门设置一个存放其他垃圾的垃圾桶，然后集中运送到焚烧发电厂进行无害化处理，但这显著增大了焚烧处置医疗废物的压力。建议后续细化这类家庭医疗废物的相关法律条文，进一步完善其源头收集分类和处置等措施。