不愿等待短短28秒，机长操纵飞机直接撞山，机上46人全部遇难

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撰文：胖秃编辑：弈橙

2008年2月21日下午5点，圣巴巴拉518航班准备从阿尔贝托卡内瓦利机场起飞，这是今天最后一班起飞的航班。

圣巴巴拉518航班是定期航班，机型是ATR42-300双涡轮螺旋桨飞机，属于小型飞机，最初仅能坐下42名乘客，后来发展到50座。

圣巴巴拉518航班的目的地是委内瑞拉的首都卡拉卡斯，1天会飞3趟，每趟飞行时间约有90分钟。

下午5点钟，是圣巴巴拉518航班第3趟飞行，机长是圣巴巴拉航空公司声誉很好的戈麦斯，他在阿尔贝托卡内瓦利机场起飞降落过约1000次，具有非常丰富的飞行经验，副机长是丹尼斯，他的飞行时间超过2000小时，同时也是戈麦斯的好朋友。

阿尔贝托卡内瓦利机场塔台和机长确认了起飞计划，便允许圣巴巴拉518航班起飞。

大约6分半钟后，塔台发现联系不到圣巴巴拉518航班了，持续呼叫了15分钟左右，塔台确定圣巴巴拉518航班发生了问题，紧急发布通知，“518航班失踪了，机上有43名乘客”，并迅速联系了当地的搜救队，准备进山搜救。

但令人没想到的是，搜救队在圣巴巴拉518航班航线上找了一遍又一遍，连直升机都派出去了，始终没有发现圣巴巴拉518航班的踪迹。

圣巴巴拉518航班是被劫机了吗？

寻找飞机

阿尔贝托卡内瓦利机场距离委内瑞拉梅里达市中心仅有3公里，位于群山深处的查马河谷，号称世界最长的安第斯山脉也正在这片群山中，此山脉全长8900余千米，平均海拔有3600米，最高峰阿空加瓜山是世界海拔最高的死火山。

由于阿尔贝托卡内瓦利机场的地理位置特殊，傍晚时分就会停止运行，只有一个航站楼，基础设施较为落后，仅有一条长1630米，宽60米的跑道，飞机只朝一个方向起飞。

每架从阿尔贝托卡内瓦利机场起飞的飞机，都必须沿着规定的航线调头，飞离群山，才能转向正确的目的地。

圣巴巴拉518航班原定的飞行航线是先往西南方飞，等出了查马河谷，再往北飞爬升高度，越过这片群山，最后再朝着卡拉卡斯飞。简单来说，就是绕着机场飞半圈，然后飞出去。

搜救队认为飞机不在最初的航线上，那么极有可能是被劫机了，恐怖分子挟持机长将飞机雷达关闭，离开了既定航线。

作出劫机的判断，是因为圣巴巴拉518航班上确实有政客，他是机场附近，穆库切斯小镇的镇长亚历山大，这次去卡拉卡斯是为了竞选梅里达的总督，需要和政党内的其他人员见面商谈。但没发现飞机行踪之前，搜救队不敢下结论。

圣巴巴拉518航班失踪的事情传出，家属聚到了机场中等待搜救结果，委内瑞拉空难调查局也派来了调查员，首先要搞清楚的是，圣巴巴拉518航班是否真的被劫机了。

调查员认为，为了一个不确定的总督发生劫机的可能性比较小，可又不能完全排除，他们一边在原定航线搜寻，一边等待恐怖分子来电。

调查员试图通过阿尔贝托卡内瓦利机场的雷达设备，定位圣巴巴拉518航班离开机场后的飞行路线，可是机场没有雷达设备，通常都是靠飞行员汇报位置，塔台才能确定飞机位置，也就是说，哪怕飞机在东边，给塔台说在西边，塔台可能都不能辨别正确的位置。

这给搜救和调查工作带来了难度，正当调查员一筹莫展时，居住在附近的村民来了，他们对工作人员表示，在5点左右听到过巨大的回应，结合圣巴巴拉518航班失踪的事情，村民认为很可能是圣巴巴拉518航班坠机了。

据村民描述的位置，调查员和搜救员搭乘直升机到达机场北边10公里外的达科内霍斯山，这座山属于安第斯山脉，调查员在距离山顶300米左右的位置，发现了飞机残骸，并没有看见幸存者。

这里海拔约高4300米，温度在0℃以下，空气稀薄，直升机返回了机场，搜救队和调查员接受身体检查后，才被允许登山收集遇难者遗骸和飞机残骸。

此次圣巴巴拉518航班空难，造成机上46人全部遇难，包括2名飞行员和1名乘务员，在当时是ATR42机型最严重的空难。

飞机为什么飞离了航线？是劫机坠毁？或者是飞行员操作失误？还是飞机发生了故障？

疑点重重

驾驶飞机是一项严谨的工作，飞行员不被允许私自篡改航线，如果遇到问题，必须第一时间和塔台联系，获得批准后才可以进行下一步操作。

如果遇到危险情况，驾驶室也有报警设备，飞行员只要找机会报警，塔台和航空公司就会接到报警提醒。

调查员仔细检查了飞机残骸和一些碎片，并没有发现爆炸物等危险品的痕迹，现场的遇难者遗骸也被一一找到，经过排查，不存在有恐怖分子的说法，自然也排除了劫机的可能性。

不是劫机造成的空难，那是什么原因呢？

调查员分析了坠机现场残骸的摆放位置、残骸断裂的形状，和受损程度，调查员认为，最先撞击到达科内霍斯山的是机腹位置，圣巴巴拉518航班呈现出向上爬升的姿态，足以说明，在坠机之前，机长曾经试图拉起飞机，让它飞越达科内霍斯山。

调查员叹息表示，“太可惜了，他们离成功飞出大约只有300米”，也就只差1-2秒时间。

可这也让调查员产生了新的疑问，圣巴巴拉518航班向上爬升，就意味着在坠毁前飞机高度处于危险范围，可机长戈麦斯是飞行老手，在阿尔贝托卡内瓦利机场降落起飞约有1000次，照理说他对这一片的地理情况已经很熟悉了，为什么会让飞机的飞行高度处于危险范围？

起飞后的6分半钟，圣巴巴拉518航班上发生了什么？

调查员在地图上圈出坠机位置，这里在原定航线之外，是什么让机长改变了航线？

调查员询问塔台工作人员，他表示，圣巴巴拉518航班飞行的航线确实不是规定航线，他们飞的是“天文台航线（Observatorio）”，虽然不是明文规定的，但也属于正常的航线范围。

原来，飞出阿尔贝托卡内瓦利机场的规定绕山谷航线比较远，需要10-15分钟的时间，在机场起飞的飞行员都不太喜欢原定的航线，通常飞行员会绕飞一座天文台，直接飞出群山。

这两个航线飞行方向是相反的，规定的绕山谷航线是往西南，天文台航线是先往南，再向北飞。

调查员在地图上标出了两个航线，和坠机地点，却发现圣巴巴拉518航班压根不在天文台航线上，而是往北边偏了更远的地方，调查员疑惑不解，飞行员为什么往山里飞？难道是飞机发生了故障？

诸多疑点似乎只能靠黑匣子来解答，调查员在坠机现场找到了2个黑匣子，因为委内瑞拉无法解读黑匣子数据，调查员便紧急送去了法国民航安全调查局（BEA ），希望通过解析黑匣子数据找到圣巴巴拉518航班空难原因。

还原空难现场

解读黑匣子数据过程较为顺利，委内瑞拉调查员起身飞往法国巴黎，他们将在这里查看黑匣子数据。

最先查看的是飞机记录器，这里能揭开飞机为什么偏移航线的原因，可当调查员调出数据看了一遍后，再次发现了问题，飞机记录器其他数据都非常完整，唯独飞机航向、飞行时间和飞机导航的数据全部缺失。

黑匣子被找到时，外形保留比较完整，损坏程度较低，调查员不明白为什么会缺失这3部分的数据，飞机莫名更改航线，黑匣子里的导航、航向数据全部消失，这些都是巧合吗？还是有心人故意为之？

飞行记录器没有提供重要的信息，调查员只能从座舱记录器下手，尝试通过机长和副机长的交流找到发生空难的原因。

大约在下午5点，副机长和机场塔台申请关闭舱门，准备起飞，大约2分钟后，副机长联系塔台表示飞机准备就绪，可以滑进跑道。这一切听起来似乎没什么问题，两位机长的交流也没有透露出异常，直到6分47秒后，飞机坠毁。

这次执行起飞任务的是副机长，机长只是从旁协助，机长在即将起飞时说道，“拉起机头10°”，接着是“左转15°”。

调查员跟着地图上的方位比划，机长下达的命令是正确的，他们确实走的是天文台航线，可为什么会偏移那么多呢？

调查员听到塔台工作人员与机长联系说，让他们飞过天文台要汇报位置，但很快，驾驶室里就出现了混乱。

机长先是让右转到航向67°，过了会，副机长却表示航向在74°，相差了7°，这对于飞机来说是非常恐怖的，难道是导航系统出错，让圣巴巴拉518航班偏离了航线？

很快，副机长慌张的声音响起，“航向在318°”。飞机的航向怎么可能突然变得那么大？

调查员认为，此时两位飞行员已经迷失了方向，他们根本就不知道自己的方位。结合黑匣子没有航向和导航的数据，难道是引擎坏了，让飞机失控？经过检查，螺旋桨和引擎在坠机前仍是正常工作，调查员初步判断，飞机导航和定位系统出现了问题。

可奇怪的是，经过对残骸的检测，和送修、维护记录，圣巴巴拉518航班的导航和定位系统没有异常，是一架性能完好的航班，符合适飞指令。

两个黑匣子都没办法揭开空难原因，调查员打算利用现有的数据和控制杆还原飞行路线，寻找偏离航线，以及坠机的原因。

调查员跟着座舱记录器里机长的指令一步步还原，很快，他们就发现了问题。圣巴巴拉518航班在报告塔台关闭舱门时，就已经启动了引擎。

一般来说，飞行员会进行执飞前检查工作，涉及到引擎、螺旋桨、刹车和扰流板等系统，根据每架飞机的型号，会有不同标准的检查工作，大概耗时5分钟左右。等检查工作结束后，飞行员再和塔台申请起飞。

可圣巴巴拉518航班并没有检查工作这个过程，在与塔台联系前，机长就已经启动了引擎，从塔台同意起飞，到圣巴巴拉518航班成功起飞，仅用了2分42秒，这明显存在重大问题。

调查员来到圣巴巴拉航空公司，在同一型号的飞机上做模拟飞行，根据机长和副机长的交流，还原起飞时的飞机状态。

调查员发现在起飞时，飞机的姿态航向基准系统（AHRS）并没有正常启动，也就是说，黑匣子之所以缺失了导航、航向等数据，是因为AHRS压根没启动。难道是圣巴巴拉518航班上AHRS发生了故障？

为了证明是否是AHRS系统故障原因，导致的空难，调查员按照正常的检查工作流程，重新操作，这一次AHRS系统顺利启动。

调查员用圣巴巴拉518航班起飞的时间，比对了正常启动后的起飞时间，断定是AHRS系统并没有故障，只是没有足够的时间启动。

圣巴巴拉518航班用了2分42秒，正常的起飞流程大约3分多钟，两者只差28秒。面对这个结论，调查员觉得不可思议，为什么飞行员不按照正常的流程操作？只要28秒，这场空难就能避免。

调查员再一次听了座舱记录仪，这次他们得到了更多的信息，机长在起飞时就发现了AHRS系统没有正常启动，但他没有选择与塔台汇报，折返回机场，而是说“我们这样飞了很多次，等起飞了再重启系统”。

在耳机里，调查员听到了一个轻微的声音，像是机长打开了什么，调查员重复听了几遍，露出难以置信的表情，“我认为机长打开了备用磁罗盘”。备用磁罗盘是根据指南针原理制作的，主要是为了指示方位。

一般情况下，飞行员是不会选择使用备用磁罗盘的，因为它无法特别精准的指出方向，在空旷的地方使用还行，在群山峻岭中使用，简直是拿生命开玩笑。飞行员要一边操控飞机，避开高山，一边要看磁罗盘定位航向，这本来就是一件极其困难的事情。

结合座舱记录器后续的对话，调查员认为机长他们是在“盲飞”，靠的是机长戈麦斯的经验，以及飞行员优秀的视力避开高山，虽然盲飞不可取，但调查员认为以机长的经验，圣巴巴拉518航班是可以飞出群山的。

调查员翻出2月21日的天气情况，当天在机场不远方有一团厚云，圣巴巴拉518航班左转进了这层厚云团，进入云团后，再优秀的视力都没用，根本无法看清前方的路，是真真正正的“盲飞”。

根据现有的信息分析，调查员认为，圣巴巴拉518航班发生空难的主要原因，是机长太过于自信，没有在发现AHRS系统未启动时，选择返航，而是边飞边重启系统，导致撞上了高山。

可调查员又提出了新的问题，机长为什么要赶着28秒的起飞时间呢？

咖啡厅

调查员初步判断，是机长受到了外界的压力，迫使他没有正确完成起飞检查，但经过走访调查后，调查员找到了令人难以理解的真相。

在圣巴巴拉518航班第3次执飞前，机长戈麦斯和副机长丹尼斯一起离开了飞机，去到航站楼的咖啡厅喝咖啡。

据咖啡厅的工作人员说，他们两个在座位上待了很久，一直在聊天，差不多到5点钟时，才匆匆离开。

调查员查看了2月21日的记录，发现机场的工作人员大约在4点半，就让乘客登机了，可按照规定，飞机上至少要有一位飞行员的情况下，才可以登机。

机长和副机长大概是4:53分才上的飞机，而此时，乘客已经在飞机上待了将近30分钟，这对于机长来说是存在压力的。试想一下，当我们坐在飞机上30分钟，却迟迟无法起飞，心情该有多烦躁？

正是因为机长和副机长喝咖啡忘记了时间，所以他们才会着急起飞，从而省去执行前的检查工作，导致空难的发生。

换句话说，只要多给28秒的时间，让AHRS系统成功启动，这场空难就能避免。

圣巴巴拉518航班空难发生后，阿尔贝托卡内瓦利机场被禁止商业航班降落，直到2014年才恢复使用。

飞机作为现代便捷的交通工具之一，一旦发生问题，很有可能就是机毁人亡，除了飞行员要严格的按照规定执行外，地面的工作人员和维修人员也应该严格按照标准工作，不要因为一个小问题，毁掉数个家庭的幸福。

作为普通乘客的我们，尽量不要催促飞机起飞，不要在飞机上闹事，如果不是发生紧急情况，可以等飞机平安落地了再和机组人员沟通处理。

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