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原创 杨欣 医学界呼吸频道 *仅供医学专业人士阅读参考 干货!速收藏! 撰文 | 杨欣 咳嗽是人体的防御性反射,但病理性咳嗽将严重影响人们的日常生活。部分慢性咳嗽者,每日咳嗽数百次,频繁的咳嗽可致气胸、晕厥、心律失常等并发症;严重影响生活质量。成人咳嗽>8周则属于慢性咳嗽;而儿童的慢性咳嗽定义为咳嗽时长>4周。 此外,慢性咳嗽病因复杂,其病因不单纯是肺部疾病;而是涉及人体多个器官。因此,对于慢性咳嗽者,仅使用镇咳药的“对症治疗”或许无法改善患者病情,“对因治疗”乃临床治疗的核心。 那么,除镇咳药外,慢性咳嗽的治疗还能考虑哪些药物?请看后文解析~ 一 其它镇咳药物 镇咳药物包括外周性镇咳药和中枢性镇咳药。临床常用的镇咳药属于外周性镇咳药,药理作用机制是抑制肺牵张感受器、抑制咳嗽冲动的传入。而中枢性镇咳药通过抑制咳嗽中枢而发挥药效,包括可待因、福尔可定、右美沙芬、喷托维林、右啡烷。 另外,因咳嗽与迷走神经的受体和离子通道密切相关,研究发现P2X3 嘌呤受体[1]、瞬时受体电位锚蛋白-1(TRPA1)和瞬时受体电位香草素-1(TRPV1)、N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体、神经激肽-1(NK-1)、钙离子通道等有望成为新型镇咳药的研发热点。 二 明确慢性咳嗽的病因,对因治疗 1 慢性咳嗽的病因复杂,肺部及肺外疾病均可导致慢性咳嗽,具体如下。 肺部疾病:慢性支气管炎、支气管扩张症、气管-支气管结核、支气管肺癌、咳嗽变异性哮喘(CVA)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)、变应性咳嗽(AC); 肺外疾病[2]:上气道咳嗽综合征(UACS)、鼻后滴流综合征(PNDS)、胃食管反流病(GERD); 其他:药物(如血管紧张素转换酶抑制剂,ACEI)、心理性咳嗽/躯体性咳嗽综合征等。 临床医生可依据慢性咳嗽患者的临床特征进行初步诊断,即“先考虑常见病、再考虑少见病”;参考表1。 表1 慢性咳嗽者的不同临床表现 慢性咳嗽者临床特征 可能的病因 伴有鼻炎、鼻窦炎 UACS、PNDS 存在刺激性干咳,很少出现喘息样呼吸困难 CVA 痰中嗜酸性粒细胞升高 EB 伴有反酸、胸骨后烧灼感 GERD 无气道高反应及嗜酸性粒细胞升高,但对糖皮质激素反应较好者 AC 合并咯血者 肺结核(PTB)、肺癌、支气管扩张症 体重下降者 PTB、肺癌 2 对应的治疗方法 UACS相关慢性咳嗽: 非变异性鼻炎者可选择第一代抗组胺药(如马来酸氯苯那敏、酮替芬)、鼻用减充血剂,多数用药者在2周内症状明显缓解。 变异性鼻炎:鼻腔吸入糖皮质激素(糠酸莫米松、布地奈德)、口服第二代抗组胺药(如氯雷他定、西替利嗪);推荐布地奈德的用药疗程≥12周[3]。 细菌性鼻窦炎:患者需进行≥2周的抗菌治疗,可选用阿莫西林克拉维酸、喹诺酮、头孢类药物;亦可联用粘液溶解剂(如羧甲司坦、厄多司坦)。 CVA相关慢性咳嗽: 药物治疗:吸入性糖皮质激素(ICS)+支气管扩张剂(如长效β2受体激动剂,沙美特罗)。现有沙美特罗替卡松粉吸入剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂等复合制剂,疗程≥6周。 若患者对ICS反应不佳,可口服泼尼松(10-20mg/d,3-5d)或白三烯受体拮抗剂(如孟鲁司特)。 EB相关慢性咳嗽: 药物治疗:糖皮质激素是一线药物,可予以布地奈德干粉吸入剂(200-400ug bid,疗程>4周[3])。此外,EB患者可联用泼尼松(10-20mg/d,3-5d)用于初始治疗。 GERD相关慢性咳嗽: 可选用质子泵抑制剂(PPI,奥美拉唑20-40mg bid,疗程8周)、钾离子竞争性酸阻断剂(伏诺拉生)。若患者无法耐受PPI,H2受体拮抗剂(法莫替丁)是备选药物。此外,部分GERC患者单用PPI抑酸治疗效果不佳,可在PPI用药基础上联合促胃动力药(多潘立酮、西沙比利);80%的GERC患者联合治疗6周后症状有缓解[4]。 值得注意的是,对于GERC患者,若服用奥美拉唑或西咪替丁后疗效欠佳,使用加巴喷丁和巴氯芬[2]可改善其咳嗽症状。 AC相关慢性咳嗽: 药物治疗:初始可选用泼尼松(10-20mg/d,3-5d),后续可使用ICS和/或抗组胺药,疗程≥4周。 三 读后小练 病例介绍: 患者,男,60岁,半月前因“贲门癌”行胃次全切除术,术后第7天进食,次日出现胸骨后持续烧灼样疼痛,服用奥美拉唑20mg,每日一次,并未明显缓解。术后第10天夜间睡眠中突然哮喘发作,强迫端坐位,因既往有冠心病史。 诊断为:心源性哮喘。 予吸氧、强心、平喘、扩张血管等治疗,2小时后哮喘缓解。此后,连续5天于夜间睡眠中发作,治疗效果欠佳。 X线胸片:双下肺纹理稍多。 心电图、动态心电图、心脏彩超均未见明显异常。 追问病史,病人均于呛咳后出现哮喘。 这个患者的正确诊断是什么?该如何治疗? 总结 本文从探讨慢性咳嗽的用药选择为切入点,归纳了临床常用的镇咳药和在研新药。随后概括了慢性咳嗽的病因,整理了“对因治疗”的相关用药方案,期望本文可为慢性咳嗽的临床诊治提供部分参考建议。 参考文献 [1] Smith JA, Woodcock A. Chronic Cough. N Engl J Med. 2016 Oct 20;375(16):1544-1551. [2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2021)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(1):34. [3] 赖克方,杨业.慢性咳嗽的药物治疗[J]. 临床药物治疗杂志,2011,04:1-4. [4] Poe RH, Kallay MC. Chronic cough and gastroesophageal reflux disease: experience with specific therapy for diagnosis and treatment. Chest. 2003 Mar;123(3):679-84. 责任编辑:砍树 *"医学界"力求所发表内容专业、可靠,但不对内容的准确性做出承诺;请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。 原标题:《常用镇咳药对慢性咳嗽疗效不佳,用药方案怎么改?》 阅读原文 |
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