【话险危夷】急性呼吸窘迫综合征患者接受体外生命支持的有创机械通气：关于减轻肺损伤策略的综述摘要

V-VECMO适用于急性呼吸窘迫综合征和肺脏气体交换严重障碍的患者，相关循证资料证实保护性肺通气策略、俯卧位等治疗也可做为此类患者的标准化治疗。体外生命支持通过膜肺氧合直接清除患者体内的二氧化碳，有益于肺保护性通气策略，这意味着在使用呼吸机治疗时，可应用比标准肺保护性通气更低的容量和压力。呼吸机支持治疗可引起肺损伤，是急性呼吸窘迫综合征患者死亡率的主要相关因素之一。在体外支持下，呼吸机辅助强度可显著降低至患者需要的最低水平之下，从而可减轻呼吸机相关引起的肺损伤。然而，这种策略的益处可能会被持续镇痛镇静及肌松药物的使用所抵消，这可能会延缓患者康复并影响长期疾病转归。目前缺乏大规模的前瞻性研究数据来指导最佳的通气策略，以及如何更好地将整体方法应用于接受V-VECMO辅助的患者，同时最大限度地减少呼吸机引起的、患者自身并存的肺损伤。我们的目的是寻找相关接受体外支持的急性呼吸窘迫综合征患者通气策略的文献，并讨论个体化机械通气策略和其他辅助治疗在肺保护中的潜在作用。

引言

尽管实施了“肺保护”通气策略，但接受有创机械通气的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的住院死亡率仍然高得令人无法接受。静脉-静脉体外膜肺氧合(V-V ECMO)正越来越多地被用作治疗那些常规通气管理不能保持充分气体交换而又对肺部造成伤害的ARDS患者。V-V ECMO通过提供氧气和清除血液中的二氧化碳支持气体交换。在V-V ECMO辅助期间，通常通过放置在股静脉或颈内静脉的插管引流静脉血，血液通过体外膜式氧合器后重新将富氧的静脉血输注到颈静脉或对侧股静脉。最近的前瞻性研究数据证明，支持重度ARDS患者进行气体交换（特别是二氧化碳清除）的关键获益是，在ARDS中使用V-V ECMO可以实现比其他方式更多的肺保护性通气，从而减少呼吸机对已损伤肺的额外损伤和全身性炎症反应。

在有自主呼吸的ARDS患者中，强大的吸气驱动力可诱发或加重肺损伤，在接受V-V ECMO辅助的ARDS患者中，无论是否有气管插管，V-VECMO都能通过清除二氧化碳降低呼吸驱动力来减轻这种肺部损伤。

V-V ECMO可减少呼吸机或患者引起的肺损伤，这可能需要一种个体化方法。减少机械通气支持的强度，通过V-V ECMO支持使气体交换趋于正常，使肺充分休息，加速肺功能恢复，但肺外器官损伤的潜在风险仍然存在。

本综述的目的是寻找在接受V-V ECMO治疗的ARDS患者中，最佳的呼吸机参数设置如何能够最大程度地减少呼吸机和存在呼吸机抵抗而造成的肺损伤，提出V-V ECMO期间个体化的通气方法，并讨论相关证据和辅助治疗的作用。

呼吸机引起的和患者自身造成的肺损伤

呼吸机引起的肺损伤定义为机械通气继发的医源性肺损伤，超出了最初引发ARDS的直接或间接损伤。目前，我们对ARDS的大多数治疗以最大限度地减少这种继发性呼吸机引起的肺损伤为目标，从而降低死亡率。呼吸机引起的肺损伤的病理生理学可由正压机械通气对肺部造成的多种形式的创伤来描述。非生理性的（肺泡过度膨胀）和压力（高肺动脉压力）作用于ARDS患者的肺部，加上肺泡的周期性开放和关闭，包括肺部容量创伤、气压伤、肺不张、炎症改变等，共同导致呼吸机引起的肺损伤。机械应力即通过机械通气传递的总能量，反映了传递到肺部的机械通气强度，可以被量化。这可以表示为每单位通气肺组织所提供的机械通气功率。机械功率是一个总值，它结合呼吸频率、驱动压力、潮气量和气体流量来估计每分钟通过通气输送到患者肺部的总能量，通常以J.min表示。假定该能量的一部分从动能转化为热等其他形式的能量，导致组织损伤。在我们对呼吸机引起的肺损伤的理解中，一个新的补充是呼吸机可引起的膈肌功能障碍（膈肌创伤）。膈肌创伤的可能机制是吸气驱动力不足。在机械通气期间（控制和辅助通气模式）导致膈肌失用、萎缩和无力。

一个新出现的概念被称为患者自伤性肺损伤，在具有强大呼吸驱动压、潮气量和分钟通气量的自主呼吸患者中，可能会导致高肺动脉压和跨膜肺血管压力。即使在低潮气量通气时，高吸气跨肺压也会增加肺部损伤，尤其是特异性ARDS肺的肺不张区域的局部应力。在强大自主呼吸下，除了跨肺压波动外，胸膜压波动也大幅增加，产生肺泡负压，导致跨膜血管压力梯度上升和肺水肿。患者自身造成的肺损伤尚未明确定义，但对于没有有创机械通气支持的患者以及正在接受有创机械通气的患者而言，它直观的解释了出现的肺损伤原因。

V-V ECMO对ARDS的获益证据

Peek等人的随机对照试验表明，对于急性重度低氧性呼吸衰竭患者，将其转移到以V-V ECMO为基础管理方案的中心，可以提高患者的生存率，且不会出现严重并发症。实施的通气策略可能解释了与转移到有经验的大样本的V-V ECMO中心获益的原因，但这不能明确确定。迄今为止，Combes等人在该人群中进行的规模最大的随机对照试验未显示出60天死亡率在统计学上的显著差异。虽然早期ECMO组有更多的患者存活，但使用传统分析，其效应估计没有达到预先规定的显著性阈值。然而，较大的效应量结合Combes等人的事后贝叶斯分析，表明ECMO很有可能降低死亡率。荟萃分析和单独的个体患者数据荟萃分析也证实了这一点，显示ECMO支持患者的死亡率获益。Combes等人的数据显示，随机分配到ECMO组的病人的潮气量、呼吸频率和驱动压力显著降低。事实上，事后分析显示，高通气压力和高碳酸血症（而非低氧血症）的患者亚组从ECMO中获益最大，这也支持了超肺保护性通气（通过ECMO实现）可能是这些患者应用ECMO获益的主要机制的假设。最近对五项肺保护性通气ARDS随机试验的二次分析结果进一步支持了这一理论，该分析表明在呼吸系统压力较高(>3cmH2O)的患者中，低潮气量通气的结局获益更大。  

减轻肺损伤

鉴于在高流量（通常为3–7L/min）下二氧化碳清除的高效性，V-V ECMO可以降低呼吸机支持强度至低于现行护理标准（如潮气量