急诊科护理记录书写样例

护理记录书写注意事项及样例

护理文书书写对象

：

凡是诊断尚未明确的病人（如：腹痛查因）

、高热病人（如：高热抽搐）

、阑尾

炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、中

重度输液反应等。

护理文书书写要求：一般病人每小时记录“巡视病人”一次，生命体征正常的每四小时记录一次生

命体征，

如有病情变化随时记录，

危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征，

有病

情变化或特殊情况随时记录。

护理记录使用

24

小时制，具体按新的护理文书书写要求执行，吸氧病人请注明吸氧方式（鼻导管、

面罩等）

、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录效果。

何时给病人做检查、

治疗、

护理等均应写清楚时间，

重症病人应有生命体征，

（

T P R BP SO

2

）

如

08

：

00 

T 

P 

R 

BP 

SO

2

，

护送患者行

x

线拍片或

B

超等检查，

08

：

30 

T 

P 

R 

BP 

SO

2

，

患

者返回抢救室，如生命体征异常或检查科室报告危极值，应及时向医生汇报，同时在护理记录内记

录“汇报医生，嘱……”

护理文书书写遇房颤病人时，需同时记录

P 

、

HR

，经处理后是否转律（包括别的心律失常病人）

都要交待处理后心律情况。

头部外伤病人：观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。

脑血管意外、脑梗病人：记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生

命体征。

肌力及肌张力的区别：

肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻

力的能力。

肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并

表现为多种形式。说的通俗点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。肌张力低

的时候，肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。

肌力的分级：

0

级

肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力

Ⅰ级

肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动

【可见肌肉轻微收缩】

Ⅱ级

可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力

【肢体能在床上平行移动】

Ⅲ级

能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力

肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面

Ⅳ级

能对抗较大的阻力，但比正常者弱

【肢体能做对抗外界阻力的运动】

Ⅴ级

正常肌力

【肌力正常，运动自如】

留观病人八知道：①姓名

②诊断

③主要病情（症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排

泄）④

心理状况

⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）

⑥饮食⑦

护

理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧

潜在危险及预防措施

洗胃：洗胃的病人请记录何时开始洗胃，何时结束洗胃，如：

08

：

00

遵医嘱给予洗胃，

08

：

30

洗胃结束，洗胃过程顺利，共用温开水

ml+

生理盐水

ml 

洗胃，洗出什么颜

色

的液体

ml+

澄清液体

ml

，有无气味，

08

：

35

遵医嘱予什么由胃管内注入，

08

：

37

遵医嘱予拔胃管。