职工医保门诊迈入“互助共济”时代

职工医保门诊迈入“互助共济”时代

我市职工基本医保门诊共济保障机制全面施行

在今年，我市很多职工医保参保人员发现一个新变化：现在去医保定点医院门诊看病，也可以享受到医保报销。产生的新变化得益于职工基本医保门诊共济保障机制从2023年1月1日起在我市全面施行。

不久前，我市某单位在职职工刘先生由于身体不适，到市林业中心医院（三级医疗机构）门诊看病，做了血常规、大生化等甲类检查，并购买了一些医保目录内的甲类药品，共花费1200元。以前，刘先生只能用现金或者医保卡里的钱（个人账户余额）支付，现在，由于建立了门诊共济保障机制，有了普通门诊统筹基金报销，按照我市政策规定，扣除600元的起付线，剩下的600元可以按50%比例报销。

“这次只花了900元，比起以前省了300元，全年最高可以报销2000元呢，职工医保门诊共济让我真正得了实惠。”刘先生高兴地说。

国家为什么要推进门诊保障方式改革？职工基本医保门诊共济好处有哪些？如何实现家庭共济使用？改革后，会影响医保待遇吗？近日，记者就职工关心的相关医保问题进行了采访，市医疗保障局相关负责人对此进行了详细解答。

这项改革是改善群众医保待遇的客观需要

“职工医保门诊共济保障是从国家层面推行的一项自上而下的医保制度改革，是按照国家、省的要求，自上而下推行，目的是建立起门诊共济机制，使职工参保人员在普通门诊看病也能报销，让多病、重病的人得到更好的保障。”市医疗保障局待遇保障科张景慧向记者介绍，“2023年1月1日起，我市职工医保参保人普通门诊费用纳入医保报销，职工医保个人账户保障范围进一步延伸到父母、配偶、子女，增强个人账户共济功能。”

张景慧说，职工医保统筹基金和个人账户相结合，改革前统筹基金保障住院和门诊大病（门诊慢特病）、个人账户保障门诊小病，这在特定历史时期有力地推动了公费和劳保医疗制度向社会保险制度的平稳过渡。但随着我国社会主要矛盾的变化，基本医保体系的不断完善，“个人账户保门诊小病”方式的局限日益凸显，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。一方面，80%以上的个人账户沉淀资金趴在健康状况较好的年轻群众和健康群众的账户中，有的年轻群众个人账户沉淀达数万元；而另一方面，退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重，特别是患慢性病的退休人员迫切希望建立普通门诊统筹。

“职工医保个人账户是自我保障，不能发挥社会保险互助共济的作用，仅靠个人力量难以应对疾病带来的经济风险。”张景慧表示，“职工医保统筹基金是全体参保人员之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人，体现了社会保障的再分配功能，保障更有支撑。”

张景慧说，按照中央任务部署，这次实施门诊共济保障改革，一方面保留了职工医保个人账户设置的部分功能，继续发挥其积累作用，另一方面充分发挥统筹基金保障功能，把普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，切实帮助身患疾病有治疗需要的人群，在机制上补齐了保障短板，减负效果更明显，这也是发挥社会保障再分配功能，促进共同富裕的体现。同时，改革还强化了统筹基金支撑能力和保障功能，在医疗费用持续增长、人口老龄化的趋势下，制度长远健康发展和参保人员权益都更有保障。

“门诊共济”政策严格按照国家和省文件要求出台

“我市出台的政策严格按照国家、省要求，经过深入调研、测算和论证，层层把关，程序合法。”张景慧向记者介绍，2021年4月13日，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），文件指出：改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制。

2021年12月31日，省政府办公厅根据国务院办公厅文件要求，印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黑政办规〔2021〕44号），提出：将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

2022年年初，市医疗保障局依据国家、省文件要求，牵头起草了《伊春市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法（征求意见稿）》，并面向社会公众和相关市直部门以及各县（市）区征求了意见。7月份，完成了公平竞争审查和合法性审查，报市政府常务会议审议通过后，正式印发了《伊春市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（伊政办规〔2022〕26号）。

个人账户划入比例和额度严格按照国家、省规定执行

“关于参保人员最为关心的职工医保个人账户改革问题，国家、省文件均作出了明确规定，我市职工医保个人账户计入比例和额度也是严格按照国家和省文件规定执行。”张景慧说。

在国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）中规定：科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。

省政府办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黑政办规〔2021〕44号）规定：个人账户计入办法调整与健全门诊共济保障机制同步实施。在职职工个人账户原则上按照本人参保缴费基数的2%计入，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

在我市印发的《伊春市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》中规定：在职职工个人账户按照本人参保缴费基数的2%计入，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入。首次划入额度为2021年平均基本养老金的2%，即每人54元/月，待2022年平均基本养老金发布后再补划差额。

国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）规定：普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

省政府办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黑政办规〔2021〕44号）规定：起付标准和最高支付限额按年度设定，支付比例一级及以下基层医疗机构为70%、二级医疗机构为60%、三级医疗机构为50%，退休人员按医疗机构级别相应提高5个百分点；最高支付限额不低于2000元；起付标准由各统筹地区结合当地实际设定。

“我市职工医保普通门诊统筹制度的相关政策是严格按照国家、省文件制定。”张景慧告诉记者，“在一个自然年度内，我市参保职工在定点医疗机构就医，基本医保基金支付范围内费用普通门诊统筹年度累计起付标准为600元。起付标准以上部分，一级及以下基层医疗机构支付比例为70%，二级医疗机构为60%、三级医疗机构为50%，退休人员按医疗机构级别相应提高5个百分点，统筹基金年度最高支付限额为2000元。”

个人账户计入办法调整并没有降低待遇

针对部分网民提出的“个人账户计入办法调整后，个人账户划少了，个人利益受损，是否吃亏了”的疑问，市医疗保障局待遇保障科张景慧科长也做了解答。

“改革后大部分参保人员个人账户当期计入会减少，但改革后门诊待遇更好，通过互助共济功能的提高，真正患病的群众和老年人更受益。”张景慧介绍，调减个人账户的同时建立共济保障，增加了普通门诊统筹报销待遇比个人账户减少要高。之前不报销的门诊医疗费纳入报销范围，长期患病的参保职工，往往是医保卡上的钱减少数百元、统筹基金报销超千元，获益远超个人医保卡减少金额，有效减轻门诊就医费用负担。

同时，保留了个人账户这一制度设置，且历史上的结存仍然由个人支配使用，可继续用于个人在门诊就医、在药店购药，原来能保障的改革后仍然可以保障，还拓展了适用范围，配偶、父母、子女也可以使用，实现了统筹基金“大共济”、个人账户“小共济”。

另外，计入办法也更加公平，在职职工个人缴费继续计入个人账户，单位缴费全部计入统筹基金，退休人员个人账户由统筹基金统一按定额划入，不再与本人养老金或者退休前工资一定比例挂钩，实现了同一地区内公平统一，同一人群内基本一致。

张景慧表示：“总的看，大家既要算小账，也要算大账。改革后统筹基金会加强，生病后可以通过统筹基金报销，大家互助共济，保障也会更充分。既要算眼前账，又要算长远账。每个人都有年老和生病的时候，年轻健康的，虽然现在看病不多，但疾病带来的经济风险是长期存在的。”

市医疗保障局希望广大职工群众要理性看到收入机制和保险机制的不同，在社会医疗保险的大框架下，个人账户的资金是“看病钱”，不是工资收入，也不是福利。年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要有坚实的可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险，长远来看都会从这个改革中获益。