TEER wins a cheer：经导管缘对缘修复

作者：潘文志，周达新，葛均波  复旦大学附属中山医院

经导管缘对缘修复（TEER）是目前应用最广泛、证据最多的二尖瓣反流（MR）介入治疗的技术。笔者曾在半年前写了《TEER from HERE：经导管缘对缘修复—从今往后》一文（简称前文），对TEER技术进行深度阐述。新近TEER也取得了一些非常令人鼓舞进展，关于TEER的内容还有一些重要需补充，本文作为上文的姊妹篇，对TEER技术进一步深入阐述。

01

TEER的定义

虽然在之前许多文献可以看到类似的叫法，但是TEER （transcatheter edge-to-edge repair）概念正式提出于2020年ACC/AHA的瓣膜指南。笔者在写前文时就指出，该名词由于简短易读，今后将被行业广泛采用。事实显示，近半年来TEER已成为全世界心脏介入领域最热门的专有名词。在2020年ACC/AHA的瓣膜指南中，并未对TEER进行定义。笔者目前将TEER定义为：TEER技术是一项基于外科二尖瓣缘对缘修复术的经导管介入技术，其采用二尖瓣夹合装置，经股静脉或心尖途径植入，在超声及X线引导下夹住二尖瓣反流区的前、后瓣叶并使之接合，使心脏收缩期时瓣叶之间间歇减少或消失，而舒张期时瓣口变成双孔或多孔，从而达到减少或消除二尖瓣反流的效果。虽然目前也有采用非夹合装置如使用介入下缝合瓣叶的技术，但因为完成病例少，技术尚未成熟，故本定义（本文）中尚未将之列入。

02

TEER的器械的分类

目前，国际上的主要有两种TEER器械，而国内目前有近十种TEER器械在研发中。笔者梳理目前所有TEER器械，总体上将目前TEER器械（二尖瓣夹子）根据锁定方式分为三类：

1. 机械锁定夹子

该类器械以MitraClip为代表。其采用机械传动控制夹子的关闭，当夹子捕获瓣膜后关闭夹子，之后启用机械锁定装置，使得夹子无法再被打开。当然，该机械锁定装置也是可逆的，通过采用线控方式拉动拉线可以打开锁定装置，使得夹子能够再次被机械传动而开合。由于锁定装置非常细小，受到应力是被杠杆式的放大数倍，所以此类器械最大研发难点是锁定装置的稳定性。

2. 自锁定夹子

该类器械以PASCAL为代表。其同样采用器械的传动控制夹子的关闭，但夹子是记忆金属而作成，在自然状态夹子就是关闭，当夹子捕获瓣膜后关闭夹子，释放后夹子由于自身形态记忆弹性实现自我关闭。由于其自我关闭力越向关闭的中心性越小，所以需要在中心区加上隔离球（SPACER）增加对瓣叶夹合力。该类器械研发难点是如何保证记忆形态的稳定性及夹合力度。

3. 闭合环锁定夹子

该类器械以ValveClamp为代表，其采用闭合环锁定装置。在夹臂机械工作原理上，MitraClip和PASCAL实际上是依据平行四边形几何变形原理，和我们日常生活中使用的雨伞类似，在输送状态如同关闭的雨伞，在打开状态如同打开的雨伞。ValveClamp夹臂的机械工作原理和两者不一样，为套筒原理，利用套筒将两组Y型的夹子收进套筒里而实现夹子闭合，其对瓣膜的夹合要暴力一些，同时夹合量也大一些。

03

技术更新

2018年TCT会议上，COAPT研究结果震撼发布，全场掌声喝彩不断，以至发布者Gregg E. Stone教授的演讲数次被雷鸣的掌声打断。TEER技术目前已成为心脏介入领域最最热门几个技术之一，在全世界赢得诸多赞誉。TEER已被2020年ACC/AHA的瓣膜指南及2021年ESC瓣膜指南列为外科手术高危的原发性或继发性二尖瓣反流患者的适应证（证据级别为IIA）。TEER技术正席卷全球，快速发展推广中。虽然国内目前已有数款夹子正在临床实验中，但完成数量均较少，本文故仅对国际上TEER技术新进展进行介绍。

1. MirtaClip G4

MirtaClip G4系统由雅培在2019年推出。相对之前几代产品，主要做了以下几点更新（图1）：

①增加了宽夹子型号。既往第一、二代MirtaClip只有一种型号，4mm宽、17mm长。第三代夹子增加了一种22mm长的夹子。而第四代夹子，增加了6mm宽夹子。共四种型号：（4mm、6mm宽）*（17mm、22mm长）。宽夹子的使用，能应付更宽反流的解剖，以期待降低二夹的使用率。

②增加了分别捕获功能。既往的夹子，两个上夹的下放只能同时进行，G4可以实现分别进行。

③器械准备的简化。既往夹子，器械准备、测试及解离步骤非常繁琐，G4简化了40%的步骤。解离步骤已经向一键解离靠近。

④心房测压。输送系统中细小的腔隙可以供术中动态监测心房压力。

图1 MitraClip  G4 二尖瓣夹子

TCT 2021 公布了G4最新的研究EXPAND G4。这是一项前瞻性、多中心、单臂注册研究。共入选了529例患者，平均年龄77岁，原发性反流占36.7%。器械的植入率为97.2%，手术的急性成功率为97.4%，器械中位植入时间34分钟（定义为放置好输送大鞘到撤出输送系统，不包括房间穿刺及放置大鞘的时间；G3研究为46分钟）。平均每个病人植入1.46个夹子。30天随访时，95.9%患者MR≦2+, 90.2%患者MR≦1+，平均压差4.4mmHg，取得非常好的效果（图2）。在并发症方面，30天全因死亡1.5%, 0.8%患者因并发症转外科手术，1.1%患者出现单边脱落（SLDA）。该研究显示，新一代的MirtaClip提供更多的夹子选择，手术时间更短，手术成功率较以往提高，这样结果可以用惊艳形容，值得鼓掌，其效果已经逐渐逼近外科手术效果。

图2.   EXPAND G4研究和EXPAND研究对比

2. PASCAL及PASCAL Ace

PASCAL在2年前也推出其第二个系统PASCAL Ace。该系统的基本形态及工作原理同PASCAL，然而夹臂更窄、中央的隔离球（SPACER）更小（图3）。由于PASCAL系统较宽，对瓣口面积影响相对较大，在既往临床实践中，发现些病例植入PASCAL系统后压差较大而放弃手术，特别是需要植入第二个夹子的时候，这个问题尤为突出，因此需要一个小型号的夹子，PASCAL Ace应运而生。

图3. PASCAL及PASCAL Ace系统

关于PASCAL目前报道最大样本的研究为德国注册研究German CLASP研究，为前瞻性多中心上市后观察研究。共入选德国10个成熟瓣膜中心309例患者，平均年龄76.9岁，原发性反流占32.7%。73.5%的患者植入1个夹子。手术操作时间96 ±47分钟，急性的手术成率为96.4%，与EXPAND G4接近（图4）。这些成功植入器械患者，30天随访时，器械成功率（定义为：无死亡或中风，平均梯度≦5mmHg，无外科手术或再介入，无器械失效，MR≦2+）81.9%，临床成功率(上述标准去掉平均梯度≦5mmHg这一条) 为86.9%。单纯超声随访结果见图4。该研究显示，PASCAL系统临床效果满意，单夹子使用比例较MitraClip更高，有利于手术简化，但高跨瓣压差比例略高可能是需要关注问题，特别是在使用双夹子时。在PASCAL长期耐久性方面，CLASP-1显示了优异结果。2年心超随访，78%的患者（84%的FMR，71%的DMR）MR≤1+和97%（95%的FMR，100%的DMR）患者MR≤2+（图5）。

图4. German CLASP研究早期结果

图5 CLASP-1 研究2年心超随访结果

04

未来趋势

TEER技术在经过将近20年的崎岖发展，终于在近来赢得了人们的掌声。TEER新近的研究倍数鼓舞，受到全球关注和喝彩，TEER已成为继TAVR之后炙手可热的介入治疗新技术。然而，TEER发展远没有到平台期，潜力巨大，笔者认为其有以下值得期待的发展方向：

①向非AP2P复杂病变推广。无论是EXPAND研究还是EXPAND G4研究，均有纳入非A2P2病变的复杂解剖患者，亚组分析显示，其效果与经典的A2P2病变患者差别不大。

②向中低危人群扩展。随着器械改进和技术成功率的不断提高，我们有理由相信，TEER会像TAVR那样，由高危人群逐渐向低危人群拓展。与外科手术随机对照的REPAIR MR研究正在对此进行探讨。

③向三尖瓣反流应用。目前已有许多中心将TEER技术应用到三尖瓣反流，取得初步满意结果。特别是PASCAL，在三尖瓣反流研究报道较多，且效果可能较其他夹子显著。

④研究TEER失效后的介入治疗策略。例如经导管电切中间结合桥再行二尖瓣经导管置换（TMVR），TEER失败后再TEER等。

⑤ 器械升级改进。目前TEER器械仍有改进空间，有待于新一代器械的开发。

                          ——本文修改后即将发表在

《中国胸心血管外科临床杂志》

参考文献：

1. 潘文志，周达新，葛均波. TEER from HERE：经导管缘对缘修复—从今往后. https://view.inews.qq.com/a/20210419A0B5IQ00

2. Writing Committee Members, Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, Jneid H, Krieger EV, Mack M, McLeod C, O'Gara PT, Rigolin VH, Sundt TM 3rd, Thompson A, Toly C. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2021 ;77(4):450-500.

3. https://www.tctmd.com/slide/session-1-tailoring-mitral-valve-repair-mitraclip-g4-review-evolution-teer.

4. Mauri V, Besler C, Riebisch M, et al. German Multicenter Experience With a New Leaflet-Based Transcatheter Mitral Valve Repair System for Mitral Regurgitation. JACC Cardiovasc Interv. 2020 Dec 14;13(23):2769-2778.

5. Szerlip M, Spargias KS, Makkar R, Kar S, et al. 2-Year Outcomes for Transcatheter Repair in Patients With Mitral Regurgitation From the CLASP Study. JACC Cardiovasc Interv. 2021 Jul 26;14(14):1538-1548. 

第一作者简介

潘文志

复旦大学附属中山医院

潘文志，男，医学博士，复旦大学附属中山医院心内科主任医师，硕士生导师，上海医学会心血管分会结构性心脏病学组副组长，中国结构周秘书长，中国医师协会心血管分会结构学组秘书，中国心血管医师创新俱乐部（CCI）研发部部长，复旦大学十大医务青年（2017年），上海卫计委五四青年奖章获得者（2017年），复旦大学十佳优秀青年医生（2018年），东方新星奖获得者（2019年），CIT青年研究奖获得者（2020年），上海市青年卫生人才最高奖银蛇奖获得者（2021年）。专注于结构性心脏病尤其是经导管心脏瓣膜治疗（TVT）方面临床工作及器械研发，个人完成TAVR手术800余台，起草TVT中国专家共识5部。授权发明或实用新型专利16项，申请和授权国际PCT专利2项，转化10项，在葛均波院士指导下作为主要发明人研发了世界首个经心尖二尖瓣夹合器ValveClamp（已完成上市前临床试验）及世界首个可穿刺封堵器ReAces（已完成探索性临床试验）。主编了国内首部TVT的专著《经导管心脏瓣膜治疗术》，发表SCI论文48篇，中文论文160余篇，成果被引用1928次，主编专著2部。主持国家重点研发计划项目、上海市科委课题等5项课题。获教育部科技进步一等奖（2020年）、上海科技进步三等奖（2014年）。 

CCI心血管医生创新俱乐部

本期策划：沈雳

本文作者：潘文志，周达新，葛均波  复旦大学附属中山医院

后期制作：汪蕊