大脑镰旁脑膜瘤多大需要手术？

大脑镰旁脑膜瘤占脑膜瘤总数的11%～13%，首选手术治疗。因肿瘤位置深在，在安全的前提下全切大脑镰旁脑膜瘤是具有挑战性的。

术前影像学检查

头颅MRI检查对肿瘤的定性诊断及手术原则的把握非常重要。MRI可清楚地显示肿瘤的发生部位、数目、大小、形态、性质、周围水肿及其与周围脑组织的关系、肿瘤内部血供变化等。决定手术入路时，需要了解肿瘤位于哪一段矢状窦下方，经过哪个桥静脉间隙既能很好地保护引流静脉又能很好地处理肿瘤。术前MRV可显示静脉窦、引流静脉及其与肿瘤的关系。

大脑镰旁脑膜瘤多大需要手术？

●“脑膜瘤”的治疗需要在“最佳的肿瘤治疗”和“避免神经损伤”之间保持微妙的平衡。患者特有的因素(是否有症状、年龄、共患病)以及“脑膜瘤”与“关键脑结构和区域的关系”都是决定“最优处理方案”的重要因素。

●对于小的、没有水肿的或“影像上没有浸润证据”的、无症状的“脑膜瘤”，我们建议仔细观察，可暂缓给予手术或“放射治疗”(Grade 2C)。

→我们通常在3～6个月内重复磁共振检查，以确认肿瘤是短期稳定的，然后在没有发现“任何进展证据”的情况下，间隔较长的时间重复磁共振检查。

→对于健康状况良好的年轻患者，“早期明确干预”是“积极监测”的良好替代选择。

●对于大多数症状性的、大的、浸润生长的、存在明显水肿的，以及手术可及的“疑似脑膜瘤”患者，我们建议“最大程度的安全切除”而不是“放疗”或随访观察(Grade 1B).

→除了实现“初始的肿瘤控制”外，外科手术还能缓解“占位效应”，并确认“组织学诊断”和“肿瘤分级”。

→“经验性放疗”的选择是个体化的，可能是那些肿瘤相对较小、或肿瘤较大但患者想避免手术的、以及“存在明显共患病”患者的合理的替代手术的选择。

●大多数不可切除的、但“需要干预治疗的脑膜瘤”，可以采用“放疗”。“放疗”的剂量和技术应根据“肿瘤的大小、位置和邻近程度”进行个体化的选择。

●对于将“手术”和/或“放疗”作为初次治疗的患者，影响再次影像复查的因素包括“切除的完整性”、肿瘤的位置以及肿瘤的病理诊断。一般地，应在术后期间再次进行影像检查，随后的3～5年间每年1次，之后每2～3年随访1次，只要患者仍然是需要干预的候选患者。

手术操作关键点：术中引流静脉的保护

术中静脉的保护对术后的功能非常重要，功能区静脉的损伤可导致术后出现静脉性梗死和严重的功能缺失等。引流静脉的损伤主要在两个方面，一是牵拉导致的损伤，二是烧灼引起的损伤。术前对入路周围引流静脉充分认识对手术的成功至关重要。矢状窦两侧的引流静脉基本是同样多的，但并不对称，这是选择静脉间隙入路的依据。所有引流静脉血流均是人字形向后汇入静脉窦，且引流静脉壁薄，避免向后持续强力牵拉，术中可锐性游离蛛网膜增加桥静脉的移动度。部分引流桥静脉在汇入上矢状窦之前与硬脑膜融合，可在静脉两侧将硬脑膜剪开后予以保护，这种硬脑膜瓣在静脉上形成袖套样结构，保护静脉。所有操作必须在显微镜下进行，避免烧灼静脉血管。静脉性出血，可用明胶海绵和脑棉贴敷，多能自行停止。烧灼后的静脉容易发生血管内血栓，自行闭塞，发生静脉性梗死。中央沟静脉及瘤周异常粗大的引流静脉与肿瘤黏连紧密、无法分离时，可残留少许肿瘤薄片，避免强求肿瘤切除，损伤引流静脉。

肿瘤切除

为了术中暴露充分，骨窗均跨过中线，翻向矢状窦处硬脑膜悬吊后轻度向对侧牵拉，以消除上矢状窦的“屋檐效应”，充分显露肿瘤，尤其与矢状窦粘连紧密的肿瘤。脑膜瘤多为富血供肿瘤，首先电凝肿瘤在大脑镰基底部或肿瘤在大脑镰的突起部分，距肿瘤边缘0.5 cm处剪开部分大脑镰，肿瘤血供减少或供血动脉被完全阻断后，质地变软，颜色变苍白，瘤体缩小，操作空间变大、出血少、术野清晰。瘤体较大时，避免过度牵拉周围脑组织，牵开脑皮质的距离不超过2 cm，可于脑内侧面和大脑镰之间垫棉片卷，行包膜内分块切除肿瘤，待有足够操作空间后，顺着蛛网膜界面逐渐分离肿瘤，再切除包膜部分肿瘤，最后连同大脑镰一并切除肿瘤的基底部。肿瘤分离困难时，可残留薄层肿瘤，避免损伤动脉。和上矢状窦粘连紧密不能分离时，亦可在矢状窦上残留薄层肿瘤，然后反复双极电凝烧灼，反复高效的电凝灼烧硬脑膜能够杀死大部分甚至全部肿瘤细胞。少许肿瘤残留可行放疗。伽玛刀治疗具有较高的肿瘤控制率和较长的无复发生存期，与SimpsonⅠ级切除相似。

巨大脑膜瘤长在大脑镰旁能治愈吗？

年过花甲的退休老师王女士，本将开启一场轻松愉快的周游世界之旅，却因愈演愈烈的头痛、癫痫和接踵而至的肢体无力搁浅了计划，更令她感到绝望是，引起这一系列症状，严重影响生活质量的元凶是“左侧额部大脑镰旁脑膜瘤”。保守治疗已经令她痛苦不堪，可是由于肿瘤靠近大静脉窦和运动功能区，手术难以全切，易复发，且术后致瘫风险很大（60-100%不等），这对于整个家庭来说都是沉重的打击。她该如何做治疗选择？难道真的没有治愈机会了吗？

经过多次筛选和考量，王女士找到INC国际神经外科专家巴特朗菲教授。巴教授作为世界颅底肿瘤手术大师，擅长脑干、丘脑、大脑镰旁等复杂位置脑瘤全切手术。在与巴教授远程咨询后，教授给出的治疗建议是：要想达到术后不复发、无手术并发症、长期生存等效果，前提还是要对肿瘤进行极大程度的全切。被肿瘤浸润的硬脑膜可以完全切除并用患者自体组织代替，而且可以保留中央前回，复发的可能性低于5%。

王女士得到诊疗意见后，毅然选择远赴德国，在德国汉诺威INI国际神经学研究所接受巴教授的手术治疗。

术前影像资料：左侧大脑镰旁巨大脑膜瘤，钙化和瘤周压迫、水肿效应明显。

手术过程：左侧额叶到额顶叶旁矢状面的成骨性环锯术和显微外科脑膜瘤切除术；自体骨膜移植的硬脑膜成形术。

术后影像资料：肿瘤肉眼下全切，可见局部组织缺陷，水肿效应存在，被压迫正常脑组织缓慢复位。

2018年10月1日，王女士的手术情况非常成功，肿瘤全切、矢状窦成功重建、运动功能区无损伤，预后无并发症、无复发。术后第二天下午，王女士就能在德国INI医院护理人员的搀扶下进行走路康复训练。术后没有打抗生素，而且术后几天就可以独自走路，无需陪同。术后一周多已经恢复得和正常人一样，精神状态很好，可以在医院内自由散步，还和医院其他来自中国的病人一起交流病情。

巴教授本人对中国文化有着非常浓厚的兴趣，经常在给中国患者查房的时候，用简单的问候语对患者进行关心，即幽默又温暖，给患者营造一种十分温馨的就医环境。患者虽人在异乡，但却感受到了熟悉的人文关怀。