台湾艾滋器官移植事故：疏失后的讨论（2）

责任追问

台湾有38家医院可以做器官移植手术，其中16家去年都没有做，14家做了不到5例，除了几家比较大的医院很多都不活动，这次“撞枪”的台大医院和成大医院都是做得最好的，因此也更让民众感到震惊。台湾《天下》杂志的医疗记者林幸妃告诉本刊记者，台湾的媒体一直在讨论到底是制度问题还是人为的疏忽，很多报道都在质疑是不是只能怪一个器官协调师，制度是不是还有要加强的空间，制度的流程是不是出了问题。

台大医院在两天后发现了问题，立刻通知院方通知“卫生署”，“卫生署长”当时在美国，也立刻赶回来。卫生主管部门对于这场“国际级的悲剧”的处理按照两个层面分头进行。一方面是危机处理，其中一部分是事故调查，“卫生署”立刻成立了一个委员会，调查事故实际是怎样发生的，责任在哪里，要求台大医院和成大医院都要提出报告，调查小组也很快去两家医院做实地访谈。另一部分成立了一个关怀小组，对于涉及医疗团队、捐赠人家属、被捐赠人家属和被捐赠人，由社工组成法律心理辅导团队。据张翠芬介绍，这些工作可能9月底有一个初步结果。

李伯璋向本刊记者介绍说，事故被披露后，医院一方面迅速组织对病人的关护，一方面做事故的检讨报告。“卫生主管部门想把责任归到开刀的医生，但这并不公平，移植的疏失并不是一个人的问题。”张耀懋说，“民众和舆论都没有把很多压力加在那个可能犯错的协调师身上，对病患、医师和可能出错的协调师，大家在愤怒和震惊之上是同情的。”并且台湾社会都倾向于认为，此次事故是制度和系统的问题。“一个严谨的制度应该是，有一个人出错，还有其他补救措施。医院平常的操作也没有要求他们一定要重复，每一个医师开刀前一定要看过所有检验报告，单纯一个人的错导致全部崩盘，一定是会归到制度问题。”

8月30日，“卫生署”医疗调查小组第一次会议后做出初步结论：将对台大医院与成大医院先开出第一张罚单，两家医院将被地方卫生局罚款15万元新台币。8月31日，台大医院创伤医学部主任、台大器官移植小组标准作业程序（SOP）的撰写者、器官移植团队负责人之一的柯文哲最先承认医院失误而辞职。张苙云对本刊记者表示，柯文哲说他在SOP里少写了一个动作，就是检验师在为了争取时效，在同协调师电话里口头说明检验结果后，应该再有一个确认动作，要求对方把听到的重读出来，再次确认。“但即便他没有写这个步骤，出现这种失误也是不可思议的。我举个例子，我今天看到器官移植报告，出现HIV有反应，表示说他是感染者的时候，你怎么可能会很冷静地报告，一定会有反应，说这个是不可以移植的，一个说讲错一个说听错，讲的人难道不会夸张一点讲？而且因为台湾的病例全是用英文写的，所以造成自然用英文回答，出现误差，以后可不可以改成用中文沟通？”

“大家都在谈协调师听错了，但是我们不认为关键在这里。当然这是其中一部分，这是最后一根稻草。我想其中的一个关键是，我们的医疗界在过去的将近30年发展过程中，越来越朝向利润先行，对于效率的要求、人力精简，在人力不足的情况下运转，在监督没有办法监管下，其实有很多基本动作都忽略了。所以这个事情很根本的问题是，医院应尽的义务这件事情长期以来都被忽略。”张苙云说，在医疗现场，如果检验师和协调师讲错了，已经摘下了捐献者的器官，要把它移到等待接受器官的病人的身上，那主刀的医师、麻醉医师、护理人员，整个团队总要有人看到，而且应该不止一个人看，大家都要看一下这个报告有没有搞错。“美国在几年前发生过一个类似的案子，是在半夜发生的，那次是因为血型搞错了，以至于被移植的人出现排斥死亡。因为器官捐赠这件事情，全球各地方都是稀有资源，所以一旦有人捐献，大家都很期待能把这个器官及时移植到需要的人身上，这个心情我们都可以理解，但是基本动作不能忽略。”

经过几十年的实践，台湾已经具备了相对严格和完善的器官移植制度，1968年，台大医院李俊仁与李治学教授完成亚洲首例亲属肾移植手术，1987年公布施行《人体器官移植条例》，规定器官捐赠与移植工作需经由移植医师、受赠者、捐赠者及其家属、器官劝募医院、器官摘取医院、器官移植医院相互配合建立合作关系，为使每一位等待器官移植病患皆能有公平机会接受器官移植手术，得到最佳器官捐赠与移植的成效。2002年，由台湾“卫生署”捐助设立财团法人器官捐赠移植登录中心，即捐赠器官分配平台，目前有10家医学中心与器官捐赠移植登录中心签约为器官劝募网络合作医院。器官捐赠移植登录中心从理论上，有完全责任要确认协调师在登录中心网页输入数据的正确性，更应该要确认文书准确无误后，才能进行比对安排那位等待者接受移植手术。“因此所有医院同仁都信赖中心提供的信息。”

在李伯璋看来，这次的事故暴露出台湾的移植器官界信息不通畅的问题。“‘卫生署’下面有‘疾病管制局’，针对一些传染性疾病、艾滋病病人在‘疾病管制局’负责监控，这次的捐赠者长期受到‘疾病管制局’的监管，但是该局的工作还是有漏洞。”他举例说，一个艾滋病人在A医院接受治疗，如果到B医院去，B医院都不可能知道他是艾滋病人，因为在台湾每个病人手中的健保卡上，为了保护隐私，上面并不会特别记录有关艾滋病患的信息。“法律上也规定艾滋病人就医时要自我说明，但是实际上他不会说。这样的保障隐私权没有道理，其实对照顾他的医务人员很不公平，他们可能会直接跟艾滋病人有体液或血液的接触。”