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口腔种植病历书写第一节病历书写的内容与格式1.病史部分(1)患者就诊的主要症状、部位及持续时间的简明扼要地概括。本次就诊的口腔疾(2)主诉使用患者的语言记录。2)现病史(1)主诉牙(病)病史的病程及主诉牙(病)的发生、发展、曾经治疗及目前情况。(2)复诊：主诉牙(病)上次治疗后的反应。3)既往史(1)本病发病前曾经患过或诊治过的疾病情况，一般与本病无关或有所关联的独立(2)患者全身性疾病等情况，精神心理状态。(3)患者有无系统性疾病病史。(4)在询问病史时，不可忽视家族遗传病史。特别是与牙周病有关的系统性疾病，如其他内分泌疾病、免疫功能缺陷以及某些遗传性疾病等(5)询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病、先天性畸形等疾病，尤其在涉及遗传因素的口腔疾病时，需记录清楚。(6)无陈述时记录(一)。2.体格检查部分1)口颌系统检查(1)口腔颌骨情况：有无牙缺失、牙列缺损及其分类。口腔内是否有龋齿，如有对其进行牙体牙髓检查；有无充填物、充填体密合度，有无继发性龋其进行牙周病检查；记录颌弓水平关系和颌弓垂直关系(颌间距离)。(2)记录牙合与咬合关系。如有错牙合进行分类检查。(3)记录牙弓关系。(4)有无颞颌关节紊乱症，检查并进行分类。(5)有无夜磨牙症状，并查找原因。(6)有无修复体，修复体类型及使用功能。(7)牙槽嵴情况。检查其丰满度。2)记录模型检查有无记录模型。对记录模型进行牙体、牙周、牙列、咬牙合关系分析。3.辅助检查(1)X线片，牙片袋上注明患者姓名、病历号。正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒(2)正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。4.诊断与治疗计划部分(1)诊断依据充分、诊断名称正确。(2)主诉牙(病)的诊断。(3)其他病的诊断。2)治疗设计(1)主诉牙(病)的治疗计划。(2)非主诉牙(病)的治疗指导原则。(3)治疗计划合理，必要时附以图示。(4)必要时在专科病历中详细记录治疗计划。5.其他部分1)正确施以医嘱并记录，主诉牙(病)每次治疗或阶段治疗结束后定出预约复诊日期。(1)详细记录治疗牙位、治疗过程、治疗操作、用药(材料)及手术经过。(2)疑难病治疗超过疗程，应有上级医师会诊的详细记录，必要时由会诊医师填写会(3)详细记录用药情况，并与处方相一致，合理用药，正确用药。2)必要时需由患者签署治疗(手术)同意书或在病历上签字。经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。等现象，无发展者一周后复诊。第二节病历书写中常存在的问题1.病史部分(1)病历书写字体要求工整，页面整洁，涂改需用红笔签字并注明日期。(2)病历描述语言不通顺，运用术语不正确，绘图标记不准确，使用英语不正确。(3)既往史中，特别注意术前全面检查。包括患者全身情况、精神心理状态、传染病、有无过敏反应、系统性疾病和遗传病史。2.口腔检查部分(1)口颌系统检查①口颌系统检查应全面，做到准确无误，不能漏检。②牙列缺损按肯氏分类和亚类记录。(2)记录模型检查记录模型准确分析为临床治疗方案提供理论依据。因此记录模型的制备非常重要。3.辅助检查(1)X线片，牙片袋上注明患者姓名、病历号，单个牙片标定牙位。有牙片、咬牙合片、全景片、CBCT。正确描述根吸收、根尖周、牙周膜、根分歧、根管充填等情况。术前、术后都应拍X线片。(2)正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。4.诊断诊断依据充分、诊断名称正确。(1)主诉牙(病)的诊断。(2)其他病的诊断。(3)诊断不明确时应记录“印象”或“待查”(待查必须注明倾向性意见)5.治疗设计正确记录治疗计划(1)主诉牙(病)的治疗计划。(2)非主诉牙(病)的治疗指导原则。(3)治疗计划合理，必要时附以图示(4)必要时在专科病历中详细记录治疗计划。6.临床技术操作(1)详细记录治疗牙位、治疗过程、治疗操作、用药(材料)及手术经过。(2)手术记录包括种植情况、种植体类型、种植方法、种植体稳定情况、骨缺损情况、(3)种植手术术中护士也要有工作记录。参加手术医务人员都应做记录。(4)疑难病治疗超过疗程，应有上级医师会诊的详细记录，必要时由会诊医师填写会(5)详细记录用药情况，并与处方相一致，合理用药，正确用药。7.其他(1)正确施以医嘱并记录，主诉牙(病)每次治疗或阶段治疗结束后定出预约复诊(2)必要时需由患者签署治疗(手术)同意书或在病历上签字。第三节口腔种植科病历的格式化样本1.一般情况典型病例病例号(CASENo),身份证号(ID.No)性别：男女电话号码：邮政编码：日期日期2.术前检查记录术前检查记录病史：现患疾病：□无□心脏病□高血压□血液疾病□气管炎□肝炎□肾脏疾病口颌系统检查失牙时间：牙列缺损：□/□(肯氏分类：I,Ⅱ,Ⅲ,IV)(亚类：1,2,3,4)缺失牙：牙髓根尖疾患：松动牙(牙位加动度):牙周疾病(牙位加病):A.结石B.龈萎缩C.牙周袋拾与咬合A:□B:□A:□中性骀□远中拾□近中拾□不明B:□尖牙保护牙□双侧平衡殆□单侧平衡拾□铰链型牙□不明个别牙错拾(牙位加类型):牙弓关系：□正常拥挤□前牙反验□前牙切验□前牙深覆拾□后牙反验□锁拾题颌关节紊乱症：□无□疼痛□关节杂音□开口障碍□异常殆运动□其他X线检查：□牙片□咬验片□全景片□CBCT片号：摄片时间：记录模型：□有□无模型编号：治疗计划：检查医师：第四节种植牙手术记录种植情况：手术日期牙位种植体类型长度直径种植方法切口骨缺损情况是否植骨是否完全就位即刻稳定性骨质情况弯曲度种植体类型：□ITI□Bego□Osstem□CDIC□其他伴随手术：□无□软组织成形术□前庭沟成形□骨劈开手术使用其他材料：□无□HA□BGC□骨粉□自体骨□其他术中并发症：□无□穿侧方骨壁□损伤下颌神经□穿鼻底□穿上颌窦底□牙槽骨骨折□大出血□种植体折断□其他补充说明：术后医嘱：注意事项：记录人员：手术医生：第五节种植手术中护士工作的记录姓名病历号1.参加手术人员：手术医师：助手护士：2.手术开始时间：3.术中使用器械药品：性别日期年龄拟行手术：助手医师：巡回护士：结束时间：手术历时：名称数目(量)名称数目(量)消毒手术包2%利多卡因消毒种植器械盐酸肾上腺素锥状种植体硫酸庆大霉素柱状种植体0.9%生理盐水一次性注射器75%酒精4.术中情况及处理(包括巡回护士配合要点):记录人：第六节手术后复查记录手术后复查记录术后复查：复查时间次数种植体牙位伤口愈合咬牙合创伤是否保留备注种植体牙位：伤口愈合：□良好□基本愈合□感染□裂开种植体松动度：0~Ⅲ与Perlotest测定值是否有咬拾创伤：□无□轻度□重种植体是否保留：□保留□脱落□需拔除□更换(注明型号)暂时修复体：□无□全口义齿□固定义齿□可摘局部义齿暂时修复体制作时间：年月日暂时修复处理：□无□未处理□调骀□更换口腔卫生情况：□良好□中等差□极差补充说明：注意事项：检查医师：第七节修复前记录复查时间：复查时间牙位植入后时间种植体动度附着龈高度(mm)牙龈指数菌斑指数并发症备注种植体松动度：0~Ⅲ与Perlotest测定值牙龈指数：□牙龈颜色正常，有点彩□牙龈颜色基本正常，轻度充血□牙龈充血，点彩消失，探出血□牙龈红肿，指压出血菌斑指数：□无菌斑□薄层菌斑□中等量菌斑□大量菌斑，牙石种植体并发症：□无□较松动□疼痛□感染脱落□折断□其他补充说明：检查医师：第八节种植义齿修复前记录修复体设计：A支持方式：□种植体支持□种植体-天然牙联合支持□种植体-黏膜混合支持同期其他修复体及部位：□无□全口义齿□固定义齿基牙情况：基牙牙位牙体缺损动度固位体连接形式修复设计图445688765886松动度：0~Ⅲ与Perlotest测定值固位体：□全冠□部分冠□嵌体□卡环□其他连接形式：□硬性连接□可摘连接□栓道式□其他修复体材料：□塑料□金属□金一塑□其他修复体牙尖斜度：□解剖式□半解剖式□非解剖式□其他拾型：(修复后):□尖牙保护拾□组牙功能验补充说明：检查医师：第九节种植义齿修复记录种植义齿修复记录复查时间修复后时间(年)牙位种植体动度附着龈高度龈指数菌斑并发症骨吸收垂直与水平度(mm)远中垂直远中水平近中垂直近中水平种植体松动度：0~Ⅲ与Perlotest测定值修复体情况：□良好□磨耗□支架折断□瓷面脱落□食物嵌塞□其他术后摄X线片片号：摄片日期：年月日补充说明：术后医嘱：注意事项：检查医师：第十节种植手术知情同意书人工种植牙知情同意书1.我已详细获知××省口腔医院人工种植牙有关事宜，不明之处已向经治医师了解。医生已向我详细解释了人工种植牙的全部过程，并针对我缺牙情况提供了多种可行的设计方案供我选择。我已知道有其他方法如活动修复及固定修复等可以修复缺失牙齿，并已考虑过或试用过这些方法，但现在，通过医生的解释及本人对这方面知识的理解，权衡各种修复方式的利弊后，我决定并请求用牙种植方式来支持修复我的失牙。2.我已将自己的健康状况如实告知医生，对隐瞒病情而导致的不良后果，责任自负。我理解种植手术存在穿破上颌窦、鼻腔，损伤下牙槽神经管及邻近软硬组织，以及其他手术意外等风险。我知道对于任何患者，成功的牙种植修复除了正确的治疗方案选择，精细的手术操作外，还与患者自身体质及牙龈和骨愈合能力有关。我还了解到吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合和可能限制种植颚成功。我同意遵循医嘱要求的饮食建议和植牙后护理。我知道定期的口腔专业护理及依据医嘱执行推荐之口腔护理对增强种植的长期成功机会极为重要。根据医生的判断，如果种植体不能正常行使功能，不管何种原因，本人将同意拔除种植体。根据医生的决定，换用传统的修复方法或另外的种植体取代。3.我授权医生可以在治疗过程中，拍摄口腔局部照片，录像，以收集资料用于学术研究和交流。但不公开患者身份。4.我理解在术中、术后可能会出现原治疗方案设计未预料到的情况，医生可根据具体情况，与我协商后，更改设计方案。5.我知道种植牙是一项高额自费治疗项目
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