口腔曲面体层片中的奥秘

骨皮质

骨皮质是分布在骨头外周表面的骨密质，在曲面体层片中，最常观察到下颌骨下缘、升支外侧光滑、致密、均匀的骨皮质形态（图2箭头示）。

图2 曲面体层片中下颌骨下缘骨皮质形态

骨皮质的改变可能提示我们某些疾病的发生，然而当我们过分关注牙齿时，可能会忽视骨皮质的改变。在图3的病例中，大家是否注意到了右侧下颌下缘骨皮质的变化，右下颌角区的骨皮质变薄，粗糙，边缘呈毛刷状，提示我们相应区域的骨质可能发生了改变，应该进行进一步的影像学检查。

图3 中央性颌骨癌患者右下颌骨骨皮质凹陷，边缘粗糙

牙根吸收

口腔颌面部的囊肿、肿瘤，可能会引起牙根吸收，但不同的吸收形态可能提示疾病的良恶性程度。在良性病变中，牙根的吸收往往呈截根样；而在恶性肿瘤中，牙根吸收呈“脱靴样”（图4）。

图4 左下颌骨角化囊肿患者病变区内左下后牙牙根“截根样”吸收

图5的曲面体层片是一位29岁的男性患者，仔细对比左右下颌后牙区可以发现，患者45、46及47近中根尖有变尖的迹象，类似于刚刚提到的“脱靴样”牙根吸收，数日后，患者确诊为白血病。所以，在临床工作中有些细节是我们绝对不能忽略的。

图5 白血病患者右下颌45、46、47根尖变尖、变细，硬骨板消失

曲面体层片中的结构细节

硬骨板、重叠结构、骨质疏松

硬骨板

硬骨板即固有牙槽骨，在X 线片上显示为包绕牙根的连续的高密度线条影像。

图6 硬骨板

当牙齿发生根尖周炎症时，我们常常会发现硬骨板不连续，然而，在一些肿瘤疾病或者特殊疾病发生时，我们往往会忽略对硬骨板的观察，可能会对疾病的诊断产生影响。通过观察图7曲面体层片左右对比后可以发现，该患者右下颌前磨牙硬骨板消失，骨质纹理较对侧混乱。

图7 患者为颌骨中央性血管瘤，右下颌骨骨质密度减低，44、45硬骨板不可见

重叠结构

大家在快节奏的临床工作中常常会忽视对影像中正常结构的认识。

以下这3 个结构就经常引起医生们的“ 误会：①上颌窦，一个密度较低的气腔（如图8 五角星处所示），窦腔气化较好时窦底可能较低，往往容易与上颌后牙区囊性病变混淆；②腭部水平板，如图9 箭头所示，致密的线条影，容易被误认为是伪影；③气道重叠如图10 所示，常常出现在下颌升支及下颌角的位置，可能被认为是下颌骨骨质的缺损。

图8 上颌窦窦腔

图9 腭部水平板

图10 下颌骨与咽腔气道的重叠

骨质疏松

关注曲面体层片中的细节结构，对一些全身性疾病也会有提示作用。骨质疏松（Osteoporosis）是多种原因引起的一组骨病，骨组织有正常的钙化，钙盐与基质呈正常比例，以单位体积内骨组织量减少为特点的代谢性骨病变。骨质疏松可发生于不同性别和任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。以骨骼疼痛、易于骨折为特征，最常见的部位是桡骨远端、股骨近端、肋骨和椎骨。曲面体层片中的某些细节变化，也可能提示骨质疏松的发生。如成年男性A 的曲面体层片（图11），以及同年龄段的患者B 的曲面体层片（图12）。二者相比，A患者曲面体层片中，骨质密度显低，而且下颌骨下缘的骨皮质也比患者B更薄。图13 患者下颌骨骨质密度、骨皮质厚度均不相同，其实这些就是骨质疏松在曲面体层片中的主要表现:①颌骨骨质密度降低，牙槽突侧的骨小梁变化不明显，但非承牙区骨密度减低明显；②骨皮质变薄；③有时会观察到根尖周硬骨板模糊或消失。

图11 患者A的曲面体层片

图12 患者B 的曲面体层片

图13 患者曲面体层片对比，下颌骨骨质密度、骨皮质厚度均不相同

结合临床危险因素和我们在曲面体层片中的发现，有助于识别骨质疏松的患者，为其提供及时准确的临床意见。

曲面体层片中的结构细节

动脉硬化、静脉石

动脉硬化

动脉硬化（Arteriosclerosis）是常见的心血管疾病之一。包括细小动脉硬化、动脉中层钙化化及动脉粥样硬化。其中，动脉粥样硬化（Calcified atherosclerotic plaque）最为常见，主要危险因素有高血压、高血脂和大量吸烟，还有糖尿病、肥胖和遗传因素等。

动脉粥样硬化以体内脂质代谢障碍为条件，在颈总动脉分叉处常见，血流动力学因素造成此处血管内皮易受损，脂质沉积，斑块形成。动脉粥样硬化是一类与年龄密切相关的慢性炎症性疾病。动脉粥样斑块的形成起初由较小的胆固醇晶体沉积在血管内壁上，随着胆固醇晶体体积增大，钙盐缓慢沉积，纤维组织逐渐生长，最终形成粥样斑块。斑块逐渐生长导致血管缩窄、血管弹性降低，最终引起血液流量降低。当动脉粥样硬化发生在颈动脉时，可能引起脑血管意外，而当其发生在为心肌供血的血管时，则可能引起心肌梗死。

颈动脉钙化一直被口腔临床医师所关注，动脉粥样硬化，在曲面体层片中也能够发现一些蛛丝马迹。

约4.3%~9.5%的曲面体层片中可以发现动脉粥样硬化，病变位于颈椎C3、C4 之间水平，下颌角后下方，近远中方向夹持于颈椎前缘与甲状软骨舌骨后缘间。病变常呈线性分布的多灶状，形态不规则，与周围软组织分界清晰，钙化内部密度不均一（图14）。

图14 动脉粥样硬化斑块

相关研究表明，曲面体层片所提供的诊断信息可以预测一些严重疾病的发生。研究显示，在60岁以上的中老年人曲面体层片中颈动脉硬化出现率为37.5%，同时这些患者在未来10年发生脑卒中和缺血性心脏病的可能性是无该影像诊断者的1.6倍，这一数值在60~72岁年龄组高达2.4 倍。因此必须给予曲面体层片中颈动脉硬化征象以应有的重视，及时提醒患者，联合相关专科医生评估动脉硬化情况，确定外周血管疾病分级，并给予相应干预。

静脉石

图15这张曲面体层片中可以看到，在下颌角区数枚钙化影像，中心密度稍低，似同心圆状。那么，这是什么呢？是发生在颌骨内的吗？是片子中的伪影还是提示某类疾病呢？

图15 曲面体层片中左下颌角区数枚钙化团块

这就是曲面体层片中的另一枚“彩蛋”——静脉石。静脉石（Phlebolith）：多见于静脉畸形（Venous malformation，旧称面部海绵状血管瘤），其表现是在面颊部的无痛软性包块中，可触及豌豆大小、能活动的硬物。在X线片中可见大小不一的1至数个圆形钙化影，它是由于瘤体血窦内的血液长期旋流，使血液中的盐类物质沉积，并与瘤体内的脱落细胞凝结而成。曲面体层片中，静脉石常位于下颌角区，多发，形态为圆形或橄榄形，边缘光滑，内部呈同心圆样结构，形似“牛眼”或“环靶”。有时会与下颌升支重叠，造成下颌升支呈现稍高密度颗粒感（图16）。

图16 静脉石

伴随静脉石出现的血管畸形相对少见，但其存在可作为静脉畸形的确诊标准。当在曲面体层片中发现静脉石时，提示患者可能有颌面部、颈部的脉管畸形疾病。静脉畸形，多数位于头颈部，颊部最为常见，其次为下颌骨周缘、舌下间隙、舌部和眶部，位置深浅不一。病变区可见膨大，浅表病变皮肤黏膜呈现蓝紫色。随着病变增大出现颜面部不对称、疼痛、口腔功能障碍、气道阻塞等症状（图17）。

图17 静脉石影像与升支重叠

曲面体层片虽然只是一张简单的平片，稍不留神，就会错失很多信息。在读片时，医生应该细心挖掘，不放过每一个细节，作出及时、有效、准确的诊断。

作者介绍

唐蓓，博士，华西口腔医院放射科讲师。2004至2014年就读于四川大学华西口腔医学院，相继获本科、博士学位。2014年8月留院工作至今。已经发表中英文文献数余篇，其中SCI收录论文5篇，参编中文专著两本。担任四川省口腔放射专业委员会常委，学术秘书，负责四川省口腔放射专委会微信公众号编写及后台管理工作。

来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第262期06~08版

★转载请获本公众平台许可

“发现口腔人的精彩，满足口腔人的需要！”

——《中国医学论坛报·今日口腔》返回搜狐，查看更多