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皮肤粘膜 应观察皮肤的颜色、弹性、温度、完整性,有无淤点、淤斑、皮疹、水肿、黄疸和发绀;黏膜颜色、有无溃疡、出血点等情况。如严重缺氧病人口唇及末梢发绀;贫血病人面色、甲床及黏膜苍白等。 姿势和体位 观察病人的姿势与体位变化对病情的判断具有一定的意义;如破伤风病人可出现角弓反张;急性腹痛常呈强迫体位;昏迷及极度衰竭的病人常呈被动体位。 呕吐和排泄 注意观察呕吐物、排泄物(引流物)的性状、颜色、气味、量、次数、呕吐和排泄方式等如喷射状呕吐常见于颅内压增高的病人;柏油样便常见于上消化道出血的病人。 危重症病人的识别 体温 正常值为36~ 37°C; 体温超过37°C称为发热, 多见于感染。低于35°C称为低体温,可见于全身衰竭。 脉搏 正常60~100 次/分、有力;同时听诊心音,心律整齐、清晰有力,未闻及杂音。HR>100次/分,常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率。常见于心房颤动的病人。细脉:脉搏细而弱,如休克、心功能不全。 呼吸 正常16~20次/分、节律规则;同时听诊双肺,呼吸音清晰一致,未闻及干湿罗音。呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。 (1)频率异常呼吸过快: > 24次/分,见于发热、疼痛、甲亢等,T升高10C,呼吸频率增加3-4次/分,心率增加10次/分。呼吸过缓: < 90mmHg或平均动脉压> 70 mmHg (平均动脉压=舒张压+1/3脉压差)一旦血压低于此数值,即应考虑休克的可能性;而舒张压如果超过90mmHg,则称之为高血压。快速而有效的判读血压桡动脉- -SBP >80mmHg;股动脉- sSBP > 70mmHg;颈动脉- -SBP > 60mmHg。 神志 正常神志清楚、对答如流,采用格拉斯哥评分≥9分;如果病人烦躁、紧张不安,往往提示休克早期;而神志模糊或嗜睡,说明即将发生昏迷;各种急危重症的晚期都会出现昏迷。焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种,务必重视检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等,不要冒然使用安定。 格拉斯哥昏迷量表 13-14 分轻度意识障碍, 9-12 分中度意识障碍, 3~8分重度意识障碍。 瞳孔 在自然光线下直径约为2~5mm,正常人瞳孔双侧等大,对光反应灵敏,呈圆形居中,边缘整齐。瞳孔散大(直径>5mm),常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人;瞳孔缩小(直径<2mm),常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等;一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。 尿量 1)少尿: 24小时尿量少于400ml, 或尿量少于17ml/h, 见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等; 2)无尿: 24小时尿量少于100ml或12小时无尿者,见于严重休克、急性肾衰竭; 3)多尿: 24 小时尿量超过2500m1,常见于尿崩症、糖尿病等。 皮肤 黏膜紫绀表示严重缺氧苍白为交感神经亢进,血管收缩或贫血;皮肤弹性差:严重脱水皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤黏膜广泛出血:说明凝血机能障碍,提示发生了DIC。 A有生命危险的急危重症表现 B窒息及呼吸困难,大出血与休克 C昏迷 D正在发生的死亡 加强夜间病情观察 睡眠状态,受环境、生物节律和生理、病理变化的影响,病情的表达方式与日间不同,存在潜在的病情骤然变化,特别是午夜至凌晨这段时间,迷走神经兴奋,心率减慢、血流缓慢,血液粘稠度增加,心肌收缩力减弱,支气管平滑肌收缩,病人易发生心力衰竭、心律失常、哮喘和脑卒中,夜间人体肾上腺皮质激素分泌减少,机体的各种反应能力、应激能力下降,极易发生病情变化。 夜间病情观察技巧 重点病人 应把新入院病人、暂时诊断不明的病人、危重病人、心血管疾患及术后病人作为重点观察对象。 特殊病人 心绞痛、高血压(打鼾、肥胖)、肺心病、糖尿病、肠梗阻、外伤(颅脑损伤)。 不稳定病人 症状未缓解(胸腹痛、昏迷、发热、出血等)、长期卧床吸痰患者、检查结果高度异常危急值。 看体位 发热:爱屈膝抱胸,缩成一团,被子紧缠在身上昏迷 休克:被动体位,四肢松软或僵硬,直挺,头颈过度倾向一侧。 看呼吸 频率、节律、深度、声音 看循环 外周灌注量下降(大理石花斑)、失血、少尿、神志改变 听声音 自然声音:是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等,警惕完全阻塞无声音。 异常声音:与疾病表现不符的声音,如尖叫声、呐喊声等,以及痰鸣音等。 病态声音:是各类疾病致使病人产生相应改变而发出的声音,如精神病人的哭笑无常,支气管病人的喘鸣声等。 危重病人的处理技巧 1、呼吸困难 端坐体位—立即开放气道—给予有效吸氧 2、大出血 快速补液扩容一建立静脉通路一-立即彻底止血 3、心悸 舒适卧位 一有效吸氧一建立静脉通路 4、昏迷 开放气道一有效吸氧一建立静脉通路 5、濒死状态 立即呼救、仰卧位一尽快徒手心肺复苏一电击除颤+复苏药物 最基本的五项急救首要措施 体位一一仰卧、侧卧或端坐位开放气道一一保持呼吸道畅通有效吸氧-鼻导管或面罩建立静脉通路一 应通畅可靠纠正水电酸碱失衡一 一酌情静脉输液(多选平衡盐液和糖水) 抢救人分工 1、头位呼吸系统的管理(保持呼吸道通畅、吸氧、吸痰、协助医生行气管插管并固定、接呼吸机),同时负责抢救现场的全程指挥。 2、侧位主要负责循环系统的管理即进行心电监护、胸外心脏按压、协助医生除颤、快速建立两条以上静脉通道、抽血、配血、输血、执行各种口头医嘱、配合医生进行必要的穿刺检查等。 3、尾位负责患者的抢救联络工作和记录生命体征,进行必要的加压包扎和止血固定、导尿和填写输液卡。 危重症患者护理管理 引流管 (1)妥善固定 (2)通畅、在位 (3)能判断颜色、性质和量 胃管 (1)通畅、在位,固定完好。 (2)掌握鼻饲“五度”:角度--床头抬高30-45°C; 温度--鼻饲液温度为38- -40 °C;速度--喂养速度适中;浓度--按医嘱执行;程度-- -200ml。 (3)口腔护理保持口腔清洁,减少细菌繁殖 (4)预防并发症防腹泻防便秘 尿管 (1)通畅、在位,固定完好。 (2)每日摄入液在2000m1以上,保持尿路畅通,避免感染。 (3)放置高度低于膀胱,防止尿液反流。 (4)防止尿管牵拉、受压、堵塞昏迷病人头偏向一侧,及时清理呼吸道分泌物,防止误吸;舌后坠者,用舌钳拉出,保持功能位;人工气道者应及时雾化、吸痰;如病倩允许,及时为病人翻身、叩背,促进病人咳嗽、排痰,改善通气,预防继发感染。 安全措施 (1)躁动患者有约束带 (2)床头有相关警示牌 (3)有腕带 危重病人加床档 (1)四面床档完好 (2)操作后及时拉上床档 护理记录准确及时、体现阳性体征 (1)护理记录准确描述患者病情 (2)病情变化、特殊情况描述及时 (3)护理记录体现阳性体征( 血糖、血压、心率等异常) 病危有护理计划 (1)病危患者有护理计划 (2)护理计划完整、详细、客观、体现个性化 (3)按护理计划实施护理病 人体位舒适、符合病情 (1)护士掌握各种病情特殊卧位(如半卧位、头偏一侧等) (2)卧位与病情及医嘱相符 (3)清醒患者是否舒适 来源:院前急救联盟 干货分享 成长提升 PPT合集 护士加油站,160万护士成长交流家园 国际护士证ISPN 心理咨询师 泌乳顾问IBCLC 公共营养师 METS|医护英语水平考试 口腔护士 零基础国际护理英语 雅思 ACLS+BLS (AHA急救) 危重症 专业护士 戳 “阅读原文”,我们一起进步 返回搜狐,查看更多 |
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