围产期抑郁，如何处理服用抗抑郁药物的决策冲突?

作为上海市精神卫生中心女性心理健康全周期专病诊疗组的成员之一，在和复日大学附属妇产科医院生理产科联合开展多学科会诊工作的过程中，我常常会遇到需要协助解决围产期妇女出现抑郁.是否需要服用抗抑郁药物的临床问题。患者及其家属担心:服药可能会给胎儿带来不利影响，而不服药可能导致抑郁恶化，因此往往陷入不知如何是好的境地。从精神科医生的视角出发，我十分理解孕产妇及其家属面临这种抉择时犹豫不决的复杂心情，这种情况严重的时候会导致患者出现心理冲突，而心理冲突反过来会加重孕产妇的焦虑抑郁情绪，从而带来更加不利影响。

那人，是否有可行的方法和策略可以帮助患病孕产妇及其家属做出合理决策?

我先给大家举一个例子:

M是一位30岁孕29周的孕妇，最近1个月来，她出现了明显情绪低落，容易哭泣，紧张担心，有时候心慌，胸闷，1天前突然在地铁里晕倒，救护车送到医院后，进行了完善的医学检查，并未发现明显躯体疾病。4年前，M曾经有过一段时间出现情绪低落，甚至消极观念，被医生诊断为“抑郁症”，坚持服抗抑郁药2年后停药。这次在怀孕后25周开始，再次出现情绪低落，持续1月，让M和她丈夫特别担心，不知道是否需要药物治疗?但又担心服药可能给胎儿带来不利影响。

她丈夫特别担心，不知道是否需要药物治疗?但又担心服药可能给胎儿带来不利影响。M在复旦大学妇产科医院产科随访的过程中，心理产科的医生联合上海市精神卫生中心对其开展多学科会诊，经过会诊，M表示:“虽然目前情绪紧张，容易心慌，有时情绪低落，但是这次会诊让我从医生那里得到了支持，考虑到药物可能对孩子产生不利的影响，我决定目前暂时不服用精神科药物，我想首先在心内科医生的帮助下解决心慌的问题，如果心慌好转，我相信自己的情绪会好很多。虽然精神科医生推荐我去做心理治疗，但我目前暂时考虑自我调整一下，比如坚持进行放松训练，适度运动，加强和丈夫之间的沟通。但是，如果我的情绪低落和紧张的情况变得更加严重，我就会咨询精神科医生的意见，谢谢医生的帮助!"

大家对干多学科会诊的工作模式可能不十分熟悉，接下来我介绍一下我们的工作策略，如果用一句话概括，那就是“建立医患联盟，在医患共同决策医疗工作模式下，借助围产期抑郁症治疗决策辅助表单，帮助孕妇及其家属做出合理恰当的抉择。”，该工作策略主要包含以下几个组成部分。

第一:建立医患联盟，帮助患抑郁障碍的孕产妇获取充足的医学知识。

1.围产期抑郁症，通常指女性怀孕到产后一个月内出现的情绪低落，兴趣减少，失眠，食欲下降等为主要表现的轻性或重性抑郁障碍表现，包括产前抑郁症和产后抑郁症，围产期抑郁症的发生与遗传、精神压力等有关。对于围产期抑郁症，心理治疗可缓解，严重者需药物治疗，家人对患者多加关心和照顾，减少社会心理应激，保证充足的睡服和良好的家庭关系对预防围产期抑郁症很重要。

2.围产期抑郁症不治疗会带来什么样的后果?

1)未经治疗的孕产妇精神障碍会增加产科并发症的发生率，包括:胎盘早剥、先兆子痫、早产、低出生体重，新生儿较小的头围、出生时Apgar评分偏低，新生儿出现重症监护的发生率增高。

2)一项英国前瞻性的研究发现，如果母亲在孕晚期出现严重的焦虑症状，其所生养的儿童在早期就会出现行为和情绪问题，并且这些情绪和行为问题可能会持续到整个童年期，并且他们的体内皮质醇水平偏高。

3)孕产期未经治疗的精神障碍，会削弱孕妇自我照料能力，可能出现判断力减弱，对于新生儿的关注减少，导致不能和新生儿建立良好的依恋关系，这种不安全的依恋关系对于新生儿的心理健康将带来不利影响。

4)更有其者，未经治疗的围产期抑郁症患者，可能因为孕妇情绪失控而出现孕产妇发生自我伤害和伤害他人的行为，更有其者可能会出现伤害新生儿的行为。

3.服用抗抑郁药物治疗可能带来什么后果?

1)在妊娠第一个三个月期间使用帕罗西汀与心脏畸形的风险更高有关，但在另一些研究中，显示使用帕罗西汀与心脏畸形的风险不相关。

2)但四项荟萃分析发现，在妊娠的前三个月，抗抑郁药物(选择性5-羟色胺重摄取抑制剂)并没有显着增加围产期妇女所育子女的出生缺陷的发生率。

3)迄今为止，规模最大(超过90万名妇女)的相关研究显示，在妊娠早期服用抗抑郁药，不增加心脏畸形的发生率。

4.医生会根据具体情况做出治疗意见和指导，可以选择的治疗手段包括:

1)轻中度围产期抑郁症:首先推荐心理治疗、有氧锻炼、心身治疗措施(瑜伽、太极拳等)、加强社会支持、减少社会心理应激， 必须坚持精神科门诊随访，如果心理治疗无效，必要时建议药物治疗。

2)重度围产期抑郁症:基于循证医学证据，首先建议选择适合的抗抑郁药物治疗，其次可以合并心

理治疗、有氧锻炼、心身治疗措施(瑜伽、太极拳等)、加强社会支持、减少社会心理应激、精神科门诊随访。

第二:对服用抗抑郁药物和不服用抗抑郁药物的优势和劣势进行比较不服用抗抑郁药物 服用抗抑郁药物

优势: 1.如果不服用抗抑郁药物，可以采1.首先孕产妇抑郁情绪得到缓解， 认知行为心理治疗，人际心理治疗 社会功能保持良好。

2.避免了围产期抑郁症可能带来的适用于轻、中度抑郁症。 一系列风险。例如，避免了围产期

2.避免了精神科药物可能对胎儿造 抑郁症患者新生儿出生体至偏低的成的不利影响。

劣势: 1.抑郁情绪可能会加量，可能会对1.国产期孕妇可能在服药后会出现胎儿、新生儿以及儿童生长发育造一定程度的药物不良反应，成不利影响。 头晕，恶心，睡眠问题等等。

2.未经治疗的围产期抑郁症会增加!2.某些抗抑郁药物可能在某种程度产科并发症的发生率，包括;胎盘|上对胎儿的生长发言产生不利影早剥、先兆子痫、早产、低出生体响。例如，帕罗西汀可能会增加新里、新生儿头围较小、出生时:生儿出现心脏暗形的发生率。 Apgar 评分偏低、新生儿出现重症监护的发生率增高。

服用抗抑郁药物和不服用抗抑郁药物的优劣势比较。

第三，在医生的帮助下，让患者及其家属本人进行自我决策能力评估，对孕产妇本人而言，最重要的一点是什么?

服用抗神郁药物的理由 不服用抗神郁药物的理由，我担心抑郁症可能会给胎儿的带

来不利影响(包括短期和长期) 我担心抗抑郁药物可能会给胎川，带来不利影响(包括短期和长期)

我认为如果不吃药，就无法改善抑郁的情绪 我认为不吃药，通讨定期心理治疗(咨询)可以改善抑郁情结，我认为和抗抑郁药物相比较，抑郁症本身可能会改胎儿带来单名的不利影响。 我认为和抑郁症相比较，抗抑郁药物可能会改胎儿带来单多的不利影响。

服用和不服用抗抑郁药物的理由比较通过上述自我决策能力的评估，你能够做出决定吗?如果你还不能决定，你是否明确以下的这些信息?

1.医学证据支持:如果围产期抑郁症夫得到有效治疗，这有可能会给胎儿带来不利影响。

2.尽管还需要开展进一步的研究明确抗抑郁药物对胎儿的影响，但是目前已有的医学证据显示，某些抗抑郁药物较少可能对胎儿产生不利影响。

第四，经过比较，通过完成下面这个评定决策冲突的量表，你能做出决定吗?

我所知道什么 你知道自己有什么样的选择吗?

你知道每种选择的获益和风险?

什么是重要的 你知道什么对你来说最望要?

有无其他人可以帮助我 你得到了足够的帮助信息吗?

你是否会从别人那里得到压力?

我做出决定的把捏 你有没有信心做出最后的决定?

决策冲突量表

Decisional Conflict Scale? A.O’Connor 1993.Revised 2004.Note如果有多个的“否”，请和医生再次进行沟通

总结一下:围产期抑郁，是否需要服用抗抑郁药物，其核心，是一个决策冲突问题。

决策冲突在医学领域很常见，例如:直肠癌，据肛门6CM，是考虑保留肛门(可能导致直肠癌切除不完全，意味着会复发)，还是完全切除，通过人工肛门解决(生活带来极大的不方便，产生心理问题等等)?

而在生活中，也是存在决策冲突，例如:攀登珠穆朗玛峰的登山运动员，难道不知道自己可能面临着死亡的危险吗?在这种生与死的选择之间，他们是如何解决这种决策冲突的?是为了活，放弃攀登高峰?还是宁愿冒着生命危险，也愿意攀登高峰?

对干围产期抑郁症，是否服用抗抑郁药物，这个决策冲突的解决，绝对不是单一的医生，单一的患

者的问题，不是一个单一的医学问题，是涉及到医学科学，和一个人的价值观的问题。

其实，讲地再直白一些，如果围产期抑郁症患者一定要服用抗抑郁药物，那么你就要做好可能的心理准备:药物可能会对胎儿产生一定的影响，但是通常不会导致孩子有畸形，而且不会产生什么后遗症，至少目前的科学证据提示如此;

如果围产期抑郁症患者坚持不服用抗抑郁药物，坚持心理治疗，你也要做好心理准备:可能心理治

疗产生疗效的时间比较长，比较慢，而在这期间，抑郁情绪的严重程度可能波动，甚至加重，抑郁

情绪本身对孕产好，对胎儿的生长发育也是有不良影响的，科学证据都证明了这一点。

所以，凡事均有利弊，关键看你如何科学的对待，这在某种程度上取决于您的价值观，人生观。

你怎么看?